诊法概要+孙香娟.ppt

1、儿科诊法概要,中医附院儿科 孙香娟,目的要求,一、了解儿科诊法、辩证方法中医学诊法的关系。 二、熟悉儿科诊法的主要内容。 三、掌握儿科诊法特点及望诊、闻诊、问诊、切诊的具体操作要点。,诊法特点,1儿科四诊不求全备 古代医家有小儿五难之说，如小儿药证直决原序中说：“小儿之病，虽黄帝犹难之，其难一也；小儿脉微难见，医为持脉又多惊啼而不得其审，其难二也；脉既难凭，必资外证，而其骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常，其难三也；小儿多未能言，言亦未足取信，其难四也；脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热，其难五也。”说明主要是难在“四诊”不全，提供辩治的依据不多，难于诊断。,2以望诊为主 小儿肌肤嫩薄，体内阴阳

2、气血偏盛偏衰的变化比较容易表现出来，即所谓“有诸内，必形诸外”。故在儿科四诊的运用中，把望诊放在首位，强调望诊的作用。清朝夏禹铸幼科铁镜望神色审苗窍从外知内说：“而小儿科，则惟以望为主，问继之，闻则次，”。,3.望指纹为儿科特有的诊法 用于3岁以下的小儿，以弥补3岁以下小儿难以切脉之不足。可辅助辨别儿科疾病的表里、寒热、虚实、轻重。,4.年龄不同，四诊的内容有差异,5.合理地运用现代诊法,四诊概要,1.望诊 主要包括望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹等六个方面。,（1）望神色：神，广义讲是指人体生命活动总的外在表现，即人的生机和动态；狭义是指人的精神意识思维活动。望神即可从病儿精神

3、的好坏以判断精气的盈亏，从而测知脏腑的功能状态、病情的轻重及预后。,目光的变化；意识是否清楚；反应是否敏捷；躯体动作是否灵活协调等方面去判断患儿有神、失神等不同情况。,凡小儿有神则表现为目光炯炯，意识清楚，反应敏捷，躯体动作灵活协调，反之则为失神。,色，亦称气色，是指皮肤的颜色和光泽。望色主要望面部的颜色。正常面色是微黄红润而有光泽。,五色主病： 面为黄色，属脾，主伤食、湿滞。黄主湿郁病属脾，鲜明湿热暗寒湿；身目俱黄是胎疸，眼角鼻黄脐风急，面黄兼黑脾肾衰，青黄相兼乳食积，白点蟹纹属虫病，黄而萎白是疳疾。,面为青色，属肝，主风、痛、瘀、惊。青主肝风又腹痛，惊悸客忤两颊青，印堂青色风惊泻，面青唇撮

4、脐风生，面青多啼主腹痛，青白吐泻作慢惊，山根青紫多风热，食积青脉截山根，面唇青紫肺气闭，环口青黑肝肾损。,面为赤色，属心，主热，主惊。赤色属心证属热，婴孩常为嫩红色，面唇皆红咽肿痛，外感风热有火邪，浅红表热深红里，阴虚内热五心热。,面为白色，属肺，主虚，主寒。白色属肺主虚寒，面色黄白吐泻兼，面色晄白肺气损，乍黄乍白虫积疳。,面为黑色，属肾，主寒、主痛、主水湿停饮、主恶候。黑色属肾主恶疾，又主寒痛与水湿，中恶腹痛面如煤，青黑阴寒且勿疑，环口黧黑是肾绝，面黑惨暗真脏危。,五部配五脏：额属心，下颏属肾，鼻属脾，左颊属肝，右颊属肺。,（2）望形态：形，为形体；态，为动态。望形态包括望全身形态和局部形态

5、。望全身形态即了解患儿全身的一般状态，包括发育、营养等。,若小儿全身形态正常，则表现为发育正常、筋骨坚强、肌肉丰满、肤润发泽、姿态活泼，反之则为异常病态。,望局部形态包括望颅囟、头、项、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等内容。,（3）审苗窍：苗窍即五官（眼、耳、口、鼻、舌）及前后二阴，称为九窍。因舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及二阴，故苗窍成为五脏的外候。审苗窍可测知对应脏腑寒热虚实的改变。,望目：主要望眼神目光、目珠（包括白睛、黑睛、瞳仁等部分）、上下眼胞及目内外眦的情况。包括望白睛的颜色，黑睛、瞳仁的大小及活动情况，上下眼胞的外形、颜色，目内外眦的外观等情况。

6、并注意联系五脏在目睛的分布部位来分析判断。,察鼻：主要察鼻的外形、颜色及有无分泌物及分泌物的性状（色、质、气味）等。,察口：包括察口唇、牙齿、齿龈、咽喉、腮、鄂及舌等七个方面。咽喉的情况尤其对肺、脾（胃）两脏病证的诊治有很重要的意义。,医生一手持压舌板前三分之一，一手固定患儿头部面向光源，乘患儿张口时将压舌板迅速伸入口腔后部，压下舌根中间，在小儿张大口暴露咽部的一瞬间，快速观察咽部情况。,察咽喉主要是察喉核（扁桃体）是否红赤、肿大甚至溃烂化脓、分泌物、伪膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。,（4）辨斑疹：辨斑疹主要是辨是斑还是疹，查其色泽，分布部位，出没时间及出没顺序规律等。,

7、（5）察二便：主要是察二便的次、量、颜色、气味、形态等。,婴幼儿正常粪便的特点：母乳喂养儿大便每天2-4次，黄色或金黄色，多为均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒，或较稀薄、绿色，便中不消化的乳凝块少一些、小一些，不臭。,牛乳或羊乳喂养儿的粪质要干一些，每天1-2次，往往呈便秘倾向，粪色多淡黄或灰黄色，便中不消化的乳凝块要多一些，大一些，气味呈腐臭味等。,混合喂养儿粪便：与喂牛乳者相似，但较软、黄，添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人粪便相似，初加菜泥时，常有小量绿色便排出。便次每天1次左右。,（6）看指纹：主要掌握指纹的部位、望指纹的方

8、法及如何运用指纹辨证。,指纹的部位，是从虎口沿食指内侧（桡侧）所显现的脉络（浅表静脉）；以食指三指节分风、气、命三关，食指根（连掌）的第一指节为风关，第二指节为气关，第三指节为命关。,诊察指纹的方法：若先诊患儿右手，医生即以对侧即左手的拇、食指二指握住患儿右手的食指尖，将患儿右手的中指、无名指、小指贴近医生左手的掌心，然后用医生右手的拇指桡侧，从命关到风关，用力适中地反复推按。若诊患儿左手，则与上述相反。,辩证纲领：“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实”及“三关测轻重”。,2闻诊 包括听声音和嗅气味两个方面。以闻啼哭声与呼吸声最为重要。,啼哭是小儿的语言，也是身体不适的一种常见表现。健康小儿有

9、声有泪，哭声洪亮，一日数次，属正常。由于饥饿思食、尿布浸湿、包扎过紧等护理不当亦可啼哭不安，故小儿啼哭不一定都是有病。但若啼哭声尖锐、忽然惊啼、哭声嘶哑、大哭大叫不止，或常啼而无力，声慢而微者，当详加诊察。,3问诊： 近代医家何廉臣在儿科诊断学中列出“十问歌”：“一问寒热，二问其汗，三问头身，四问胸间，五问饮食，六问睡眠，七问饥渴，八问溲便，九问旧病，十问遗传”。,（1）问年龄：准确的年龄问诊可帮助评价小儿的营养状况，有助于对疾病的诊断与鉴别诊断。此外，小儿的药物用量，与年龄大小密切相关，故应详细询问确切的年龄、月龄或日龄。新生儿要记录天数甚至小时数，婴儿要记录月数，1岁以上要记录几岁几个月。

10、,（2）问病情：首先要紧紧围绕主症进行询问。除主症及伴发症状的询问外，还应注意患儿的饮食、二便、睡眠等情况。,（3）个人史：包括生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史和生活史。,一般三岁以下的小儿可详细询问以下几个方面的内容：一是生产史，对有神经系统症状、智力发育障碍和疑有先天性畸形的患儿，3岁以上亦应详细询问生产史，还应询问母亲孕期的健康和用药史。新生儿病历应将出生史写在现病史的开始部分。,二是喂养史。三是生长发育史，3岁以内患儿或所患疾病与发育密切相关者，应详细询问其体格和智力发育过程。四是预防接种史。,4切诊 包括脉诊和按诊两部分。,脉诊：3岁以下小儿因其手臂短，难分三部，一般以察指纹法

11、代替切脉。3岁以上小儿用“一指定三关”的方法诊脉，也称作“寸口一指脉”，即一般以一指正按定关脉，向前碾定寸脉，向后碾定尺脉。,正常小儿脉象平和，较成人细软而快。小儿平脉次数，年龄越小，脉搏越快。小儿病脉一般以浮、沉、迟、数、有力、无力六种脉象为纲，以辨疾病的表里、寒热、虚实。当“脉证不符”时，可“舍脉从证”。,按诊：亦称触诊。儿科应注意以下几个方面：,小婴儿须触摸顶部及枕部颅骨，了解前后囟的大小与闭合的情况，注意有无隆起或凹陷，颅骨有无软化呈乒乓球样的感觉等。,小儿腹部的按诊：要注意肝脾的大小。正常新生儿至1周岁，在右锁骨中线上、肋缘下1-3cm可触及肝，边缘钝，3岁以内大部分在右肋缘下1-2cm，4岁以后在肋弓以下不易扪及，仅少数能触及1cm以下的肝缘。在剑突下，从出生后到7岁可触及2-2.5cm的肝脏。,要根据年龄特点以判断按诊所得资料的临床意义。,各年龄小儿心界,年龄 左界 右界 12岁 左乳线内0.5-1cm 右胸骨线,神经系统,1.神经反射： 新生儿期特有：吸吮反射、拥抱反射