本科教学 --糖尿病.ppt

1、糖 尿 病 Diabetes Mellitusy,南方医院内分泌科 曹瑛,内 容,糖尿病的定义及流行状况 糖尿病的常见症状及诊断标准 糖尿病的分型 糖尿病的病因和发病机制 糖尿病的主要病理生理及并发症 糖尿病的实验室检查 糖尿病的治疗,历 史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加 Mellitus（甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,

2、1. 糖尿病的定义及流行现况,糖尿病（DM，DiabetesMellitus）： 是一组由遗传和环境因素相互作用而引 起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对 不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低， 引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列 代谢紊乱。临床以慢性高血糖为主要标志， 可引起多个系统损害 。,1999 WHO、IDF、中华医学会糖尿病学会,历年世界糖尿病日主题,1991-糖尿病，公开的秘密 1992-糖尿病：一个与所有国家所有人有关的健康问题 1993-糖尿病儿童与成长 1994-糖尿病与老年 1995-糖尿病和教育，降低无知的代价 1996-胰岛素与生命 1997-全球的觉醒：改善生

3、命的关键 1998-糖尿病人的权利 1999-糖尿病的代价,2000-新千年糖尿病和生活方式 2001-糖尿病心血管疾病与社会负担 2002-糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素 2003-糖尿病损害肾脏 2004-糖尿病与肥胖 2005-糖尿病与足部护理 2006-人人享有糖尿病保健 2007-糖尿病和儿童青少年 2008-糖尿病和儿童青少年,联合国糖尿病日,2型糖尿病不是一种简单的疾病,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5

4、,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或

5、/及100g OGTT曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点） 血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空腹血糖,糖尿病的流行现况,2008年,？,9.7%,糖尿病,IGT IFG,糖尿病患病人数最多的国家: 中国 印度 美国 发病率最高的国家：瑙鲁（30%）,瑙鲁,2. 糖尿病的常见症状及诊断标准,三多一少 疲劳 易感染 伤口难愈合 皮肤瘙痒 等等,1）有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L； 2）FPG7.0mmol/L； 3）OGTT

6、中，2h血糖11.1mmol/L； 具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。,诊断标准,(1997年ADA建议，1999年WHO评议）,糖代谢的分类,血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG,诊断时应注意：,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准； 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,3.糖尿病的分型,分型复杂（有十多种分型方法） 1.

7、 发病年龄：幼年型,成年型 2. 病 情：轻、中、重 3. 是否用胰岛素：依赖型，非依赖型 4. 胰岛素敏感性：脆性，稳定型 5. 体 重：肥胖型，非肥胖型 6. 临床症状: 化学性，亚临床期 ， 糖尿病 7. 1985年WHO临床分型：IDDM、NIDDM,1999年WHO糖尿病分型标准（病因分型）,A.细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）,1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）,免疫介导性 特发性,2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）,其他特殊类型糖尿病,B.胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）,C.胰腺外分泌病变（如囊性纤维化

8、）,D.内分泌疾病（如柯兴氏综合征）,E.药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）,F.感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）,G.罕见的免疫介导型糖尿病（僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）,H.与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）,妊娠期糖尿病（GDM）,临床阶段分型,一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素； 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发 胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。,4. 病因和发病机制,二 2型糖尿病 1、 遗传因素 研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的340倍。其、父或其母有糖尿病或双亲皆有糖

9、尿病的患者，均有很大遗传倾向。,2、环境因素,3、胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞，肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的状况。（机制复杂）,4、胰岛素分泌缺陷 B细胞功能损伤,糖尿病的自然病程,5. 主要病理生理及并发症,胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节 (1)糖代谢紊乱。高血糖及糖尿，高血浆渗透 压，乳酸性酸中毒。 (2)脂代谢紊乱。高脂血症，高脂蛋白血症， 高甘油三酯，高游离脂肪酸血症，高酮血 症，甚者发生酮症酸中毒。,(3) 蛋白质代谢紊乱。负氮平衡，成人消瘦疲乏，易 感染，小儿生长发育迟缓，晚期病人可有低蛋白血 症，抵抗力下降，细胞免疫与体液免疫力下降

10、。 (4) 水电酸碱平衡紊乱。电解质代谢紊乱，酮症酸中 毒，乳酸性酸中毒，严重失水伴酸中毒，糖尿病肾 病肾衰晚期呈尿毒症伴酸中毒。,糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷 乳酸性酸中毒,一、急性并发症：,二、慢性并发症： （一）大血管病变: 主要是动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。,（二）微血管病变 1、糖尿病肾病： 常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。 以后逐渐出现肾功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。,糖尿病肾病发生、发展分五期 1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。 2期：肾小球毛细血管基底膜增后。 3期：早期肾病，出现微量白蛋白

11、尿。 4期：临床肾病，24小时尿蛋白0.5g。 5期：尿毒症。,2、 糖尿病性视网膜病变： 10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。 眼底病变往往和糖尿病肾病并存。,视网膜病变按眼底改变分六期： 1期：微血管瘤，出血。 2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。 3期：出现棉絮壮软性渗出。 4期：新生血管形成，玻璃体出血。 5期：机化物增生。 6期：继发性视网膜脱离，失明。,（三）神经病变 周围神经病变最常见。 常表现为末梢神经炎，造成感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。,常引起植物神经病变，如腹泻或便秘、 心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少 汗；尿潴留

12、、尿失禁、阳萎。,（四）糖尿病足 因末稍神经病变、足部供血不足和细菌感染引起。表现为足部疼痛、 溃疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。,6. 实验室检查,1. 尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是 判定糖尿病疗效的参考指标。 正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除 糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病。,3. 葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达标时做OGTT,作75克葡萄糖耐量试验: 75克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，5分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时。 服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。,馒头餐试验: 100克面粉制作的馒头相当于75克 葡萄糖.不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以.,4. 糖

13、化血红蛋白测定 目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,正常:36%，不同实验室有异。 一般认为: 8%为控制不良。 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。,5. 血浆胰岛素和C-肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。 C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。,7. 糖尿病的治疗,短期目标： 控制代谢紊乱，从而控制症状 长期目标： 防止或延缓慢性合并症的发生 提高生活质量 延长寿命 保证儿童及青少年患者正常生长发育,糖尿病治

14、疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,自我 监测,药物 治疗,体育 锻炼,饮食 治疗,宣传 教育,血糖控制状态分类,口服降糖药物,磺脲类和餐时血糖调节剂 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 新型降糖药（GLP-1 类似物，DPP-IV抑制剂等）,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 岛素分泌,-糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收,双胍抑制糖异生 及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,胰岛素治疗,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相 细胞接受

15、葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常 2型糖尿病,胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,胰岛素及其类似物,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,病程早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正 葡萄糖毒性。随后，多数患者仍可改用饮食控