慢粒纳入重大疾病保障实施方案政策解读.ppt

1、慢性髓细胞白血病纳入重大疾病保障实施方案解读,一、政策出台背景,二、基本政策解读,三、就诊流程,一、政策出台背景,3,1、卫生部、财政部、民政部下发的关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知（卫农卫发201236号）提出要“要继续巩固推进儿童白血病、先天性心脏病的保障工作，推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染和耐多药肺结核等6种（类）大病的保障工作。同时，优先将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12个病种纳入大病保障试点范围。,一、政策出台背景,4,2、11月7日，省卫生厅、省财政厅、省

2、民政厅、省物价局联合印发江苏省提高农村居民慢性髓细胞白血病、血友病医疗保障水平实施方案（苏卫农卫201213号）。,二、基本政策解读,二、基本政策解读,6,（一）救治对象： 慢性髓细胞白血病主要针对参加新型农村合作医疗的对象。,二、基本政策解读,7,（二）救治病种： 第一诊断为慢性髓细胞白血病（ICDC92.101）,二、基本政策解读,8,（三）定点救治医院及需具备的条件： 1、慢性髓细胞白血病诊断、治疗及评估的医疗机构，须设有专门血液科，具备细胞遗传学或分子遗传学检测手段，并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医务人员。 江苏省慢性髓细胞白血病诊疗医院共8家，我市定点医院为：昆山市第三人民医

3、院,二、基本政策解读,9,（四）救治程序： 对确诊需实施救治的病例，定点救治医院应指导其填写定点救治申请表，统筹地区合管办负责救治病例情况审核，对符合救治条件的患者进行登记管理。,二、基本政策解读,10,（五）结算费用标准及支付方式：,二、基本政策解读,11,（六）报销比例： 新农合对救治对象的补偿比例达到定额或限额费用标准的70% 如 全年购买格列卫6盒费用7万2千元，现自付21600元 月平均治疗费1802元。 全年购买达希纳3盒费用10万8千元，现自付32467元 平均月治疗费用2706元。,二、基本政策解读,12,（七）关于特药的注意事项： 特药捐赠项目 凭发票复印件，继续参与由上海诺

4、华贸易有限公司和中华慈善总会开展的“格列卫达希纳患者援助项目（GIPAPTIPAP）3+9共助计划”；,江苏省新农合特殊药品申请流程,格列卫、达希纳纳入江苏省社保基金支付范围,来自江苏人力资源和社会保障网4月11日,格列卫、达希纳纳入江苏省社保基金支付范围,限定支付范围： 1 慢性粒细胞白血病患者 2 胃肠道间质瘤不能切除 或术后转移患者 执行时间：2013.1.1起,报销比例： 1 城镇职工医保基金支付比例不低于医保结算价75% 2 城镇居民医保基金支付比例不低于医保结算价70%,具体执行细则待续,省人力资源和社会保障厅 关 于做好医疗保险特殊药品管理的通知,为适应医疗保险参保人员重特大疾病

5、的临床医疗需要，提高医疗保险基金使用效率，强化医疗保险特殊药品使用管理，根据江苏省人力资源和社会保障厅关于建立谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知（苏人社发201372 号），现就做好医疗保险特殊药品管理有关问题通知如下,一、关于医疗保险特殊药品范围,医疗保险特殊药品特指不在江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品（以下简称“特药”），如抗肿瘤分子靶向药、孤儿药(用于预防、治疗、诊断罕见病的药品，由于罕见病患病人群少、市场需求少、研发成本高，很少有制药企业关注其治疗药物

6、的研发)等.,二、关于特药的保障对象和医疗保险待遇,（一）特药的保障对象 特药的保障对象为本省城镇职工基本医疗保险参保人员（包括纳入省级机关公费医疗管理的机关、事业单位在职和退休人员，全省参加离休干部医药费统筹的机关、企事业单位离休干部，二等乙级革命伤残军人）和城镇居民医疗保险参保人员（包括全省人力资源社会保障部门管理经办的城乡居民）中符合特药使用适应症的患者。,（二）特药的医疗保险待遇,特药的医疗保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括医保基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。 1.医保基金支付待遇（医保支付期）：参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用纳入统筹地区门诊特定项目（门诊大

7、病）管理，按照特药的医保结算价，医保基金实际支付比例为：职工医保不低于75%，居民医保不低于70%。,（二）特药的医疗保险待遇,2.无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者因治疗所需按规定使用药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，医保基金和患者个人均不再支付特药费用。 3.低保人员可获得慈善合作机构提供的全程治疗无偿供药待遇。参保患者在住院期间可以同时享受特药待遇。,三、关于享受待遇的资格准入与复查退出办理流程,（一）资格准入 1.参保患者持江苏省医疗保险特药使用申请表（以下简称“申请表”，见附表1）及有关材料向统筹地区医保经办机构提出申请，经办机构按规定进行资格审核，符合条件的发给江苏省医疗

8、保险特药待遇证（以下简称“待遇证”），可享受一个医疗年度的特药医保待遇。申请医保待遇需提供的材料：社会保障卡、门诊特定项目（门诊大病证)、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）和照片等。,三、关于享受待遇的资格准入与复查退出办理流程,2. 参保患者在医保支付期即将结束时，可向（慈善）合作机构申请慈善援助，经（慈善）合作机构审核批准后，享受后续治疗的无偿供药期待遇。申请慈善援助需提供的材料：本人身份证、社会保障卡、待遇证、慈善援助项目规定的材料（援助项目知情同意书，援助项目申请信息表，赠药申请评估表，收入证明等）。 3.特药待遇资格自核准之日生效。医疗年度终结后，仍需继

9、续使用特药治疗的，须重新申请。,（二）复查与退出,1、建立参保患者特药使用复查评估制度。参保患者享受特药待遇期间因病情变化、临床需要等情形应定期到责任医师处复查评估，复查结果以江苏省医疗保险特药使用评估表（以下简称“评估表”，见附表2）形式记录，由责任医师签字确认。 2、不按规定时限复查（超过复查时限一个月以上）的，将被暂停或取消特药待遇；经复查评估达不到临床医学诊断标准的参保患者，不再享有特药待遇。,四、关于就医与供取药管理,（一）建立责任医师制度。特药治疗和评估实行责任医师负责制。 1.特药责任医师（以下简称“责任医师”）负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊

10、跟踪等；负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在申请表上签字盖章，同时协助参保患者办理向有关（慈善）合作机构申请特药援助项目手续；负责对参保患者进行各项医保政策及特药治疗流程的宣教。,（一）建立责任医师制度,2.责任医师在接诊过程中应认真核对证卡，做到人、证相符，真实记录病情，并在待遇证上记录开药时间和剂量。一般特药开药量应控制在30日用量内。 3.责任医师由省医疗保险基金管理中心负责组织遴选和评估（具体办法另行制定），实行动态管理。,（二）建立定点医疗制度。,1.参保患者应在指定医院中选择一家作为本人使用特药的定点医院，指定医院一经选定原则上不可变更。 2.参保患者因特殊情况（含医保关系省内

11、转移，省内异地安置等）需转诊的，应持责任医师意见向参保地医保经办机构提交转诊申请，经办机构审批同意后，方可转入新指定医院责任医师诊疗。,（三）建立定点供取药制度,1.参保患者首次用药必须凭责任医师（后续用药可凭处方医师处方）开具的处方，持社会保障卡、待遇证、近期评估表至统筹地区特定药店取药。 2.参保患者每次取药量不得超过30天用量。参保患者交费并在结算清单,待遇证上签字确认后，方可配药。参保患者拒绝签字的，不予配药。 3.特定药店应建立特药供应管理制度。设置特药服务岗位，明确职责，规范流程；加强特药销售、保存等管理；完整记录参保患者特药使用信息并定期上传省医疗保险基金管理中心。,五、关于特药费用结算办法,（一）各医疗保险经办机构与当地特定药店实行联网，实现参保患者在特定药店刷卡购药。在医保支付期内，参保患者在特定药店购买特药，只需支付应由个人自付的费用，应由医保统筹基金支付的费用由参保地医保经办机构与特定药店按月结算。 （二）参保患者住院期间（包括异地就医期间）需要使用特药的，应到参保地医保经办机构办理特药待遇准入手续，在参保地的特定药店购取特药。参保患者可先按特药费用50%以上预付现金，出院后再回特定药店刷卡结算，特定药店按规定返还参保患