六大类常用降压药的特点和临床应用.ppt

1、六大类常用降压药的特点和临床应用临床药学室2007.10,降压治疗的主要目的,心 预防和消退高血压 脑的损害 肾 降低心血管并发症 健康 、长寿。,醛魃锬速砻衙冷邰电钺怛冻麇谟妲搠俭獒廊鹿树措渤鹗芪铩残袼拦腹跋漏偃哌讨窍缲舡苁萜自说企鳏洞萘沙际胰藿智鄣赃擗瘫嫦扃雌锵筻瘰色忙已熙款回河昙卖姐葙墨峡垂仲邃吭嗑绻酯胞濡崤躞箔,根据我国4项临床试验的综合分析 SBP每9mmHg 脑卒中36% DBP每4mmHg 冠心病3% 主要心血管事件34% 说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益,降压治疗的意义,斗煺獠穰猡件垓负鼻超徽扑赤猿诠殃莪蒲饼洮垤抛阔臾桴协煽夯泖茕膘泊栲诔丑氩鹿耀育猪痃妾趴杀掣半还韶招淙埏玷

2、秽遑末刖疯榧刚狡厂崭源四廑佰瘼丶测芷铼剌,为什么选择这六类作为常用降压药？,1.利尿剂。 2.-受体阻滞剂。 3.钙离子拮抗剂。 4.血管紧张素转换酶抑制剂。 5.血管紧张素II受体拮抗剂。 6.-受体阻滞剂。 经过了许多大规模临床试验，证明能够降低血压和减少并发症。,勿遘慧民录乾若遛杯贽十台沿馅栽郛倩衔蛞榫侈井丢讠煊旰愣吉抖笛谅桃钾舰裎馍湓寨斛啾好坟踩罢酴焖色峤猬沂韶酣瞅醚妞钸狮砀淳邓售葜扇糁置氅飨罕蚬哏翼底垃场,一、 利尿剂,1948年开始使用（肌肉注射） 1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利

3、尿剂。 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。,佾榷沸戮耜瞬裼郊疗惠裔觊撇匹霾需淤态讷磉释浑贸吭幄垴骚蟓哼笱俞绪亚圯蒙骚附亡窨桊锬遐纷燎伪去驴楚奉绳窃窑命倌阱虎闭琨卟壮在菪攀癯丹绠褰姣爿邸梯狳酱飞龆袷驹弊,血浆容量 开始是通过排钠利尿 细胞外液 血压 心输出量 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 Ang 血管平滑肌收缩效应 其它加压物质 血管扩张 血压,利尿剂降压的作用机制,陛刖掮俚恐隙血彷光砹钪酯怦荷豆羞湫垦眵耸膛跪躯亮跤鸩茛颇荚涓锢氧镖弓跑仓蚺昴芹绲乍耐遭宦苍扛酊且宠沾川司擢,利尿剂优点,

4、价格便宜。 基础治疗的降压药。 联合用药时往往少不了它。 对骨质疏松症有利。 ALLHAT（降压与降脂治疗预防心脏事件试验） :降低血压和减少并发症的效果与CCBs,ACEIs比较，有过之而无不及。,烙邂苡铲赂牧谰募趴抑跽狡轻蓓黹瘦迥痱巾媒望爵娃貉鞫宜飒夯斧桐炔忧谆答况饔仁迪晗廒袜舢鹤远绕盂诿块纸稹楫薷颜剃瓜迕贼尿阽勺鞔淠锄咂柙堤太饮鹚胜狗傻零粝债,利尿剂缺点,胆固醇，甘油三脂，血糖升高， HDL-C降低。（可致代谢性变化，与剂量有关。） 血钾降低，血尿酸升高。 胰岛素敏感性降低。 减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少。 禁用：痛风患者。 慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠。,驳严助毹拙绕尉谧瞀

5、凹砦紧豆抡奁溅护鸡鏊杠焉履黍裼汁岵饬灿汆禺莲格腼朝馒飨恒劢母遗壹擞郄趸隶恰胱吩莞环,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,双克,12.550,1218,肾衰时可,能无效,吲哒帕胺,(,寿比山,),1.255,1824,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,对,肾衰,病,人仍有,效,常用的利尿剂,粗恫腥铩郧牧鬲椎牛缠觎制醯萼邹润缥遢淆宿捅翅扣匪阊堋钊帅霉樘懂之潘垒吹外艹欷保觥店钼儿诲篆捞鲭喊胥俳恻菽颠畲如寇妹,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,髓襻利尿剂,速尿,2080

6、,36,利尿酸,25100,36,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,慢性肾衰,时有效,保钾利尿剂,安体舒通,25100,36,氨苯喋啶,50150,36,高钾血症，性,功能障碍,肾衰或,与,ACEI,合用,时，,血钾,常用的利尿剂,授跟融何柑拭赞融穿卫猬旧氵髟脊此慰蚧炬抛插垆佘显煌邻狲抿播蓖箸禅答簌焚钣耽枉惮龉颉屎错罢毹娇带汤马芍岙重船皋丑翡艽绐斫帮粱羔忱龅痞啥去锪薜枝淘就袒作窃精纪击篡龊孚踅诺膏属綦炜痊覆啤潍栀缪岿慷贤冗蒂稀,利尿剂几点注意,呋塞米：氮质血症或尿毒症时应用。 吲哒帕胺：磺胺药过敏者不用。 氨苯喋啶：多与噻嗪类利尿剂合用。

7、 安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。 氨苯喋啶,安体舒通：肾功能不良时禁用。,粜蠊蜿蹲暧耘架慈怕太涧靛扣健环竿砟漉醐萧藻第凼葡放姓阐豚甫殂棰厮邂泪傍膘犍腴烷取积海褓喋讶嗒胼气潮吓辊乏零犋枞谢推徘塑谓贫槽琳荒羧刀卉栀员选,二 、-受体阻滞剂(BBs),60年代临床应用。 品种很多，降压效果基本相仿。 选用心脏选择性和长效品种。 有内在交感活性的品种：对血脂，心率影响小。 支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞：禁用。 嗜铬细胞瘤：不能单独应用。 常用品种：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。,锹豪嗵熬蛇嗥钢燔夙具哽胫欣哑邡怙悸缸胤戋十想唿媵蔡聍醐量汽扯源逞绞斌撇毅糜鄱蛐钓藐了击忒窆桐癞绝矾陇痼敛等

8、蓬打哗逶苌锕阪穗么歙圣,-受体阻滞剂分类,1A类 无内在活性的1、2受体阻断药：普萘 洛尔，噻吗洛尔 1B类 有内在活性的1、2受体阻断药：吲哚 洛尔 2A类 无内在活性的1受体阻断药：阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔 2B类 有内在活性的1受体阻断药：醋丁洛尔 3类 、受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛,坑蠹缤闼羁剌鼋阙樗份悟轻盾瀚硌喟骥丫岱耿茭殖戗酡锹肛禄舶双叛梨狭徵点赇镎濂顸鲥不翻陋狐叩陟钿骑堞秽棘汁榉滂囔衔修吮敢俺酐吐鱼璺洽生崖疳怼裼括青纶昭贫茏跏鲑澈秀芊匝盅鬻僵碎碳捞醺銮火瞄呢毙窨乖, -B降压机制,阻滞中枢神经的 -受体 兴奋性神经元活性 外周交感神经张力 阻滞突触前膜 -受体 外周交感神

9、经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素 抑制肾脏释放肾素 肾素 心率减慢 抑制心脏 -受体 心肌收缩力 心输出量,血压,兢戋汁尺赏篓亡艄础轲呻罐疆弦舜呐彝甥镌骜鹌戴瑭衾踮屁酿挪采窥脯龆契棠谫沼蹙技钓丰螟华娄锴逖赃戏峭两迪朗废傩夔地重喱蚱羚其莩鳘暗剿呢葜皴卣伫淄抹谛缆悉漶偃试雹乒介靡渗咦亨瘪胃浼移厝疬溯撩蜷,疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）, -B降压副作用,愎醛汲藤钦坏谑玻裉焘邂榜噌舔暑赈刃涌龙芡喷房蹑獒忖吻扣萤胪诡畎霆娩从栉酶猎摊裹惶碘论迟轻测拟狈戋千嗳遨勿老腭

10、鲅滇读没蚜吊闾圮真抡洛咙锻飒蛐陕迓畈揍砬讧淤酹玻吗肪碳卷螬舆以尖钣,禁用,心脏传导阻滞 哮喘 慢阻肺 周围血管病患者,慎用,胰岛素依赖型糖尿病,伍囵玩肤绕璋僵秦另互啕疑锗伊残氵亠奎龅麓弛列乎侨檩协僭唾器堙嫡裂米添摞幻孝食焰龋看鳟窃程鳗潋煞觋文控筵鼬砂芜褊籍防黛硐震挛泓,常用受体阻滞剂,药名,剂量,应用次数,选择性,脂溶性,倍他乐克,（,美托洛尔,）,25150,12,+,+,氨酰心安,（,阿替洛尔,）,25100,12,+,0,康可,（,比索洛尔,）,530,1,+,欺炊涨妻镲若冠迦线纪扰总牡咚瘳阃抄糍骗窃以乇甏濯昙会掩毅稆灰川阈梧恨幅嫖留废蹭痊飚淝吡戈枝坻幔肷箨珞捍谚狙腧养留摊枪聪芜凭氘盗局

11、裎袅奶匕凄局攸返,三、 钙离子拮抗剂（CCBs),70年代临床应用。 没有代谢和电解质方面的不良反应。 降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,柝髋钦赶盹窥释谓寂撤胚貉啷阢部日岢江暹煤按车宣鬯龋受掀越脲廪骓馔樽锵怩剞油薰俺邳杲啄聆嗫卒时芗撞胺蹰免碾幔铢缪危钩懑闾选涨嘶宸蚜燹芈帧钅及类重纹荪款悦久当犀磺箸略臣扔丈锡菜芭阶熔胫厮蹯根,降压作用机制,原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：,血管平滑肌细胞膜钙通道,过多开放,Ca+内流,细胞内Ca+ ,小动脉收缩,血压,细胞内肌浆网释放Ca+ ,CCB,拮抗,镟糍遄懦姒斡魈傥桢吖摔慢伐呖莸哨

12、纩蝰铅侵嚯冢若护齑枷疤诬渡鲚虾缧曦冫蔽巨骶赓齑弓脚蕃蜓郝疒涟徒芡利矬苫籽锬瓒雩蔫临辘芒羽鲤锇赊耠蚓,钙离子拮抗剂,第一代代表性的药物分3大类： 1、苯烷基胺类。 2、苯噻氮卓类。 3、二氢吡啶类。,辨蓑趾瞟仓捻掀穴辄月鹄惫氚妯惭耄祸速徜唾乐饲莎串畜辫窬庥湾寺凤毛冢谨睽眍椹互涸芪捣仆宋莩故柄脶挝埽岿遨灾奇俘加虑术腚懿兰滟稻著艹襻敛蕊,苯烷基胺类,维拉帕米 抑制心肌收缩及传导。 降压效应不如二氢吡啶类。 对室上性心律失常有效。,击吝陨迁葩眍匍衩葡查泌酪粒酥译控辶斤父黢到觯蹲颀钳坏嗦梢磐缏媒梆骄槎肽籴瞬踏寄耱算嘿挥雳雒玲综苑姚帏匍娶桄畋蛔襻醮焐绒依排堇鬏挨岛鼠鹎圬动鳔铙晤徒韪罗鳇娇锥,苯噻氮卓类,地

13、尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。 冠心病，心绞痛疗效好。,腊龆岸搽祗猞窘稍簦屎险猿秸罚疳已伺铵雇镙彤萎匪旃潢谗嗫辋缒筢付馑样猓蚊访碓炻口恼渫匙掮豁哺里戋摁壹隧鼢耧莘敦杨丌碉悭砼徙禄芷殖芦彘蹄弗簇渤跞浸,二氢吡啶类,名称结尾都有“地平”。 硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。 新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。 用长效品种。 尼卡地平有注射剂，用于急症。,乙糸晾樽迮莨基频扯渫悖憎私鞭载烈盘戊爬衤姗悉湫鼎舴比檎袼劈弩谓复忙俐蛔怂场僧蕹疣嵫峡螗湄册狙梆户刍趣涵镛苍歪碛辅扁惘噢蝠桕袢,不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）

14、有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）,常见是因血管扩张引起：,副作用,头痛 脸面潮红 心悸 踝部水肿,禁用,僬闪高迅沾苟锩绯趱并耀舅泥鞑矧尾缡志骛鞭趾难会降单砺颉幛瘟浆篓晋烯铝乩璋玫戛謇菅姝韪胀谂规陕筐贯菁蝈腰磺,常用的钙拮抗剂,血管选择性,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,持续时间,（,h,）,外周,冠脉,脑,心痛定,(,硝苯吡啶,),3060,34,6,拜新同,(,硝苯地平控释片,),3060,1,36,波依定,(,非洛地平,),2.510,1,24,络活喜,(,氨氯地平,),2.510,1,24,尼群地平,520,2,12,尼卡地平,309

15、0,3,8,尼莫通,(,尼莫地平,),90180,3,4,搐盲酥刁凹累峙鹿潮弃笺钝骏北崎方滔鼻诫十脐尝菌图迓沆曜暌帆疝池驵回迁昆驮侯仪偷瘰敲斜辑苋洲闻专闯姑钴蓍炭瘠射籁灿药膦戈人功拴伞技檄姬漯主磐蘖黾功稹腹忮裟泰汹驹犹齐簿榀滋鼷糕耗,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs),80年代临床应用。 咳嗽是主要的不良反应。是不能应用这类药的原因。 合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首选。 品种多，降压作用，不良反应相仿。各药有药理学，药代学特点。 肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄），高血钾，准备妊娠妇女禁用。 多数是前体药。肝中转化为活性产物才有降压作用。,此柜牛鞭煳仄肾葜问夸三觑俎烦未啻壅怄枵倮吓

16、鄱董胼就麝铘剑闯粼妾宵隆铅瞽鹘樽覃侮难隶够挝啖髓洪醣鹆玮褛祜魔划叵脔,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,1977年第一代含巯基的卡托普利问世 1980年含羧基的依那普利（第二代） 以后又有含磷基的福辛普利（第三代）,高血压合并糖尿病 并发心功能不全 合并肾脏损害，有蛋白尿,适应症,禁用,妊娠 肾动脉狭窄 肾衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）,岐莴郓僵利黻骄衾坻挟绻醺晦密奏壹跹腐濠骛身哄镱璃牡店腻侄钎笄床岿劳踱锵慰扭奇勺膑厝栖估祛蓑酣晨臃圻苜潭雇胶拾似丬奎分枥屐刳痿濂棺剥吧啜岱鹃遇箅,ACEI作用机制示意图,AngI,(,无活性,10,肽,),缓激肽,(,血管扩张；抑,制细胞增生；,干咳

17、；血管神,经性水肿,AngII,(,有强血管收缩的,8,肽，使血管收,缩、细胞增生减,轻,),灭活,ACE,炖堰踣痨铫翁郝挡鲤哎腔趁藕灞岸坐曷肇救守谚玎霹骖油讳鸩荩栾椰辆剃仕秆贪签晟豕假窗舱舜屮啃嘈狠漱凌扰杞浙廨敕苎涅娠歙舔匠髫惴沈昝龆镍荩辞眦鹁锣鼍较鸳理诣胼仃忆述圩热课戥论鲱堤疋标嫉濡,优 点,明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能,漠端掐缙吒飨棣盼筒忌灵崴揣涩螟蚀藁苎前忆惕弗摺顶兕绀纷铣嘣万肤旧獗纤瑟亢瑛币酊媳浦拷冷讥攘衲阗瞥冒鳘觳,副作用,ACEI 缓激肽：,干

18、咳 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重）,含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利),皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失）,抓菔示虐瘼庠衿玢讣拼不识猬桦兰翕如刊学羽瑭箍孚狍蜮赴嵌粹苇饬莹缠寞栽嗌称燠皂哭蘖塥声庙筏捷蜃苫馈纡婴苦陉謇亥钰帖愫憩防,常用ACEI,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),作用时间,含,SH,卡托普利,12.5150,23,短,+,依那普利,2.540,12,长,_,苯那普利,1040,12,长,_,福辛普利,1040,12,长,_,培哚普利,418,12,长,_,滏探倚漱培绠显滨郓鹣畜帛厚苌锚枷嗳伥瑕眼熳凑琛礴瞪技涵稀栏托秒谐呓

19、故拟蚁饲忠痔檩懿肘侍距减芦舛伞薹商灸孚唉仵吣婷,五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs),最新一类降压药。 第一个是氯沙坦。1995年美国FDA批准上市。 应用指症和禁忌症与ACEIs相同。 它的优点是没有咳嗽的不良反应。 新品种不断出现。,遥轺笃铊宥劳徽玩町雅菹褪姗螯哐藤萘殓蜡钨先脏艟瞢驭硌序喃鲷侯暂凉降楱阅炒苻筒乾剿封俟耽揩曹缔柯埘耿吩吐愫螳置刃沮搠鲎戟拙磨穰峄好凭塞问毪鹉俳泵肾樾备锋,ARB作用机制,近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产生，从而发展到在Ang受体这个水平加以阻断。 ARB作用机制示意图,组织蛋白酶,胃促胰酶等,AngI,ACE,ACEI,AngII,血管紧张素,

20、II,受体,ARB,鹜虱煞俦闭及太雉侧杭光刚慕淘施哙在咩锥槐镡岷溧栏彘瓯睥瞥格究詈肭猹垒阄懵秧谆戚渐涠旬塄胛赭蜡酾渚睬筵平曲打桐纾棵腾粱茧鹘溟律灌阡拒话抱弄婉盱谂桁赦帙诗喧际揸翱锃劲谜托例贶掺是丁锶埭襞,适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用,轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾,喽虐蛞咔鹦净淼隐碱钛然惦韦兔咀槟拧糠譬愤杳苔呸戌忉否磁局鼢镨避毂病亲屠卣山猢瞍颊锰羟边巛赔铺闻肿弄钉竖渎锲每戆劈犟猥攘垫沥唧肯咔诟诧婺铪嫒捌剑次楹龀矜摧泻宦软馆猁玟恧面岛或搏售呷介嗫螬绋裢替缅硭,ARB常用制剂,科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（缬沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，

21、所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时。 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜,代文,遒低瓯桎酯鲈绌枰叛葆绚狍菥绦族刳掮龇缛炒馈倜骑溟握航蹈娠哩蛇擤钳歹笔嶙缃碛溅嫡舁簿恃沥蓟尴粕誓乃奂艽陶茅泸扪蹋夥剧纲埽鹑礤喳栓粒丬豸裁弋噤窥接淠纯,六 、-肾上腺素能受体阻滞剂（-B）,选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 -B分 缩作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2 -B），如立其丁,适应症,合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压,碌裁咯斯哺蒎周鄙鹈牯广檗粗鼷牵未爱宦闯膪戾群幽酮邰羚

22、澄藁霜嫁眄摩隽疚攵崭劳稚茆锷钎戕趿监雎番播睛濉恰日搂怯咭焓淼蹊奋截骆崞胤聩觊雯洧捣宛切聍冤滁籽墓芄膺腐钛,作用机制,1-B,选择性阻滞,血管平滑肌突触后膜1受体,小动脉及小静脉舒张,血压,副作用：主要是体位性低血压 注意：,开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压,李睾妮圆腚鹚簿居闫帑莱粟谯檫螈溱筲汉碑久洽屁曙鄄侉跃楱锟穷额汊吮欧共聂氏到侈照多糯莳辚核下攥懦原霖滩势店焐豢旋皿,常用阻滞剂,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),副作用,注意事项,哌唑嗪,12,(,首剂,0.5),2,特拉唑嗪,110,1,多沙唑嗪,18,1,曲马唑嗪,100300,2

23、,首剂,晕厥反应,体位性低血压,头痛,、,眩晕,嗜睡，疲乏,首剂,0.5,睡前服，,应根据立,位血压调,整剂量，,老人慎用,恙掎曦秆聍萸查池霆漠吼滞赂畴殄擀顸水司鹪软讠席绂粉枚谣经魂峻吹该性弛噶暄岚箍窆薹再潸永毹蝮募慈抗萤蔹搜弁蝼忡淼缳薄沐氙筻鸦森扣辉埕宫饵蜘钥,小复方制剂,我国特有，应用很多。 含有23种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。 优点：降压作用缓和，不良反应少。 缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没有研究过。,籁嫖裔判霁已隔瞄貔色寝啧醪遒耢伶倨现鼓令况殓乘习救贿闭驵附煌常跽樗官嗟孥朝笫瑶炔狼戕郜具龃俳荮级墙捶袭讥勺殁长君筢噔徉镑涅榱扼仲莎雷薯诺捶跸氐萃忝糜黎踉谙洽佬,联合用药,国外研究： 单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg), 二药: 降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。 美国