昆明医学院麻醉学专业.ppt

1、Preoperative Preparation and Preoperative Medication,昆明医学院麻醉学专业,Purpose of preoperative medication,将病人的状态调整至最佳 做好各方面的准备，预计可能出现的问题 制定出麻醉的最佳方案,Content of preoperative preparation,精神、体格方面的准备 禁食、水 禁烟 调整治疗性药物 恰当的麻醉前用药 准备好麻醉用具、设备及药品 签定麻醉同意书,Fasting guidelines in children,精神准备,85的病人术前均存在焦虑和不安 术前成功的访视2硫贲妥钠2

2、mg/kg 术前10分钟访视术前病人读小册子 术前接受视听者术后第1天镇痛药 术前成功的访视术后第1天激素水平,使病人放松后的结果,肺功能测定,心脏功能测定,心电图 心动超声（TEE） 运动试验 心导管检查 核素心功能(心肌显像、心血管造影),简易的心肺功能测定法,体力活动负荷试验：3mph，10, 2min, 全肺切除危险性大 吹火柴试验：57cm 时间肺活量：深吸气后作最大呼气，呼气时间5秒阻塞性肺疾病 屏气试验：正常呼吸后如屏气时间1020秒，心肺储备功能不足 登楼试验：第四层楼，10分钟内心率呼吸恢复,麻醉选择的原则,原则：能满足手术需要的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物，

3、但有些危重病人却只能在麻醉允许的前提下进行最简单的手术。 选择麻醉的依据： 病人的病情 手术方面 麻醉方面 经济方面,术前用药的目的,使病人情绪安定、合作； 减少恐惧，解除焦虑， 遗忘（amnesia)； 减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌增加，局麻药的毒性作用等； 调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射； 缓解术前疼痛； 降低术后的恶心、呕吐等。,麻醉前用药的优缺点,优点 缺点 降低胃内容及提高胃pH值过度的镇静 降低呼吸道分泌物 投药时间不易准确把握 降低恶心、呕吐的发生率肌注引起的疼痛 降低自主神经的反应性 阿片类药物引起的恶心呕吐 预防过敏反应 抑制腺

4、体分泌所致的口腔干燥 继续治疗并发的疾病延长恢复时间 小儿不安静 老年人不清晰,麻醉前用药选择,目的 药物 解除焦虑 苯二氮卓类 遗忘作用 苯二氮卓类、东莨菪碱 止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、赛克利嗪、东莨菪碱、恩丹西酮 镇痛作用阿片类药物，非甾体抗炎药 抗腺体分泌 阿托品、东莨菪碱、胃长宁 抗组胺作用 异丙嗪 抑制迷走神经作用 阿托品、胃长宁,镇静与抗焦虑药,Midazolam1mg IV 1分钟起作用 Diazapam 510mg 口服 Lorazepam1 4mg 口服 5 15分起效，持续4 6小时,镇痛药的应用,Morphine 0.050.15 mg/kg, IM Fent

5、anyl 0.52 g/kg，也可以在严密观察下静注芬太尼14g/kg Pethidine 50mg, IM,抗胆碱能药物,胃长宁（格隆溴铵，glycopyrronium bromide）： 成人0.2 mg IM 或IV，小儿0.01 mg/kg IM或IV Atropine： 0 .4 mgIM 或IV，小儿0.01 mg/kg IV, 0.02mg/kg IM或PO Scopolamine： 成人0.3 mg IM 或IV，小儿0.01 mg/kgIM 或IV,支气管痉挛的预防,术前已经应用了抗胆碱能药物，术前还应该继续吸入 胃长宁，成人0.41.0 mg静注可以降低由于气道内操作所引起

6、的支气管痉挛 阿托品也可以用 应继续口服或吸入2受体兴奋剂直到手术 茶碱类药物 继续使用激素的吸入和口服治疗,误吸的危险因素,非禁食状态 肥胖 怀孕 胃或食管功能异常 一些药物 食道返流,误吸的预防,甲氰咪胍：300mg 就寝时及早晨口服，小儿给7.5 mg/kg 以液体形式口服 雷尼替丁：150 mg 就寝时及早晨口服，50-100 mg 静注可持续时间长并是首选的 奥美拉唑：抑制酸的分泌,术前禁食、水 麻醉用药及诱导方法,预防病人的恶心和呕吐,用丙泊酚做全麻诱导，少用麻醉性镇静药，同时避免应用含氮的，术前饮用姜汁无酒精饮料，慢慢搬运等 恩丹西酮：4 mg静注即可起到预防或治疗作用 氟哌利多

7、：0.251.25mg用于恶心，0.6251.25mg用于妇产科或骨科手术 经皮吸收的东莨菪碱也有作用 胃复安：1020 mg静注 小量的丙泊酚,咪唑安定在小儿方面的应用,口服：0.51.0mg/kg 最大至10 mg 经鼻：0.20.6mg/kg 舌下：0.20.3mg/kg与0.2mg/kg鼻内投药有同样的作用 直肠：0.351.0mg/kg，有些作用在10分钟出现，作用显效高峰是2030分钟，1.0mg/kg不延长术后恢复的时间,氯胺酮在小儿的临床应用,口服：610mg/kg, 可轻度影响短的手术的清醒。 肌注：34mg/kg可达到镇静作用，2mg/kg不影响清醒的恢复；610mg/kg

8、可用于全麻的诱导；10mg/kg可影响清醒的恢复,咪唑安定氯胺酮 在小儿中的应用,口服：咪唑安定0.4mg/kg氯胺酮 4mg/kg 效果：此术前用药可使100患儿与父母分离，85容易接受面罩诱导麻醉。 其它：大部分患儿均可由于成倍量的术前用药而达到口服全麻诱导的目的，此效果可持续3060分钟,术晨用药指示,继续服用 抗高血压药 抗心律失常药 治疗冠心病药 激素 停止的药物 抗凝、降糖药,麻醉用具或麻醉设备的准备,麻醉药品 麻醉用品 喉镜、氧气面罩、气管内插管、口咽通气道、表面麻醉器、牙垫、吸痰管、吸痰器、血压计、心电电极等 穿刺包(神经阻滞、椎管内阻滞，动、静脉) 麻醉机 监测仪 急救药品,

9、麻醉设备的准备与检查,监护设备的检查,意识状态 心电、血压 脉搏血氧饱和度 气体监测(氧、二氧化碳) 麻醉气体监测 肌松,麻醉期间病人监测与输液,监测 意识状态 循环系统 呼吸系统 肌肉松弛 体温 输血、输液 晶体 胶体 血液,神经系统监测,对话，指令性动作 脑电图 BIS：98-100 Awake 60-75 MIA 45-60 GA 听觉诱发电位 ABR 颅内压 无创性脑血流监测,循环监测,心电图 脉搏 血压：无创、有创 尿量 S-G导管：PAP，CVP，CO， PCWP TEE PiCCO,呼吸监测,呼吸频率、幅度、通畅程度 通气量监测:Vt, MV P-V curve 吸入、呼出氧浓度

10、 呼气末二氧化碳分压 脉搏血氧饱和度 动脉血气分析,体温监测,体表温：皮肤温、腋温 口腔温(鼻咽温) 食管温 血液温 直肠温 膀胱温,Mean temperature = 0.85 T core + 0.15 T skin,其他监测,肌松：四个成串刺激(TOF) 血糖、尿糖 凝血：ACT，TEG 离子：K+，Na+, Cl-, Mg2+, Ca2+,ASA的基本检测标准,标准一：基本检测要求 1.具有执照的麻醉师监测，麻醉医师不能 擅自离开病人。 2.病情发生变化，麻醉医师必须守护在病人旁进行严密的监测和积极的处理。 3.如果监护仪受到干扰，允许暂时中断检测而更换其他检测设备继续检测病人。,A

11、SA的基本检测标准,标准二：基本检测项目 1.吸入氧分量（FIO2） 2.脉搏氧饱和度（SpO2） 3.呼气末二氧化碳分压（PETCO2） 4.心电图（ECG） 5.血压和脉搏（BP and P） 6.体温（T）,输液种类,晶体液 乳酸钠林格液 0.9% 氯化钠 葡萄糖 其他 胶体液 血浆 白蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉 明胶,人体正常体液分布,影响体液容量的因素,年龄、性别、胖瘦,体内外水的运动(Water movement between outside-inside of body),围术期生理病理体液需要量,每日正常基础生理需要量； 麻醉前禁食后液体缺少量； 麻醉前病人存在非正常的体液丢

12、失； 麻醉期间体液在体内再分布（第三间隙分布）。,人体每日生理需要量,体重 液体容量（ml/kg）输入速度（ml/kg/h） 第一个10 kg 100 4 第二个10 kg 50 2 以后每个10 kg 20-25 1,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,组织创伤程度 额外体液需要量（ml/kg） 小手术创伤 0-2 中手术创伤（胆囊切除术） 2-4 大手术创伤（肠道切除术） 4-8,手术期间的液体治疗,有针对性，分别处理，有效的治疗效果 两部分： 1.生理病理需要量，选择晶体液； 2.麻醉手术期间的失血和血管扩张 补充量。,麻醉手术期间失血和血管扩张补充量的对症处理,目的之一：维持机体组织

13、供氧。 ASA I-II级，Hb 维持70g/L以上； 危重病人，Hb 应100g/L以上。 DO2=COCaO2; 麻醉期间 60 ml/min CaO2=(Hb1.34SaO2)+(0.003PaO2) VO2=CO (CaO2-CVO2) 影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况 失血量的判断：称重法 成分输血：浓缩红细胞 失血量大于2000-2500 ml：全血,影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况,氧需量增加：高温、高代谢、孕妇 心输出量增加限制：冠脉血管疾病、心功损害、心梗、使用-受体阻滞剂 机体血液再分布能力障碍，体循环阻力显著降低情况：感染性休克、体外循环后、脑和冠状动脉的血管阻塞

14、疾病 氧离曲线左移：碱中毒、低温 异常血红蛋白增多，病理红细胞疾病 急性贫血 机体氧合能力损害：肺部疾病、高原,浓缩红细胞补充量计算,PRBC = (Hct预计值55体重Hct实际观察值55体重)/0.60,麻醉手术期间失血和血管扩张补充量的对症处理,目的之二：维持机体凝血功能 新鲜冰冻血浆（FFP） 浓缩血小板（PLT） 冷沉淀(crioprecipitate) 止血药物： 去氨加压素（Desmopression DDAVP） 纤溶亢进抑制剂：抑肽酶（aprotinine) 重组活化凝血酶：手术性出血、血友病 诺其（Nonoseven ）,手术及创伤输新鲜冰冻血浆指南,PT或APTT正常1.

15、5倍，创面弥漫性出血 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58mlkg）,手术及创伤输血小板指南,血小板计数100 x 109L，可以不输 血小板计数50X109/L，应考虑输 血小板计数在50100X109L之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定 如术中出现不可控出血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制,麻醉手术期间失血和血管扩张补充量的对症处理,目的之三：维持血容量 血容量减少：失血，麻醉处理（降压处理）、麻醉药物、麻醉方法。 补偿性扩容（compe

16、nsatory intravascular volume expansion, CVE): 5-7 ml/kg，主要依靠胶体 美国和欧洲的观点不同。,晶体与胶体液的比较,麻醉期间允许失血量范围计算,计算病人全身血容量 测定术前病人的红细胞容量（Hct全身血容量） 计算病人安全范围 Hct 30%红细胞容量（30%全身血容量） 计算病人从术前红细胞容积到安全Hct 30% 时，红细胞容量的差值 允许失血量为3上述差值,不同年龄平均血容量,新生儿：早产：95 ml/kg 足月：85 ml/kg 小儿：80 ml/kg 成人： 男性：75 ml/kg 女性：65 ml/kg,围术期体液治疗的麻醉管理

17、,开放充足的静脉通道： MAP=COSVR+CVP 低中心静脉压（Low CVP） 开腹快速放腹水： 放腹水期间：初始输液速度缓慢维持，密切监测CVP的变化，主要以血管活性药物如多巴胺 2-3g/kg/min,可将血管活性药物逐渐增加剂量，多巴胺5-8 g/kg/min。 放腹水后期：CVP逐渐开始较明显下降，逐渐增加补液量和速度，以胶体为主。减少血管活性药物用量。,血液保护（blood conservation）,概念：通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。,血液保护（blood conservation）方法,减少术中失血的方法 控制性降压（controlled hypotension） 动脉阻断法 止凝血药物的应用：抑肽