1胺碘酮,腺苷,心.ppt

1、胺碘酮，腺苷，心律平，西地兰在心律失常中的应用,株洲市人民医院 易亚辉,胺碘酮的发展史,胺碘酮最初作为一种血管扩张剂治疗心绞痛而于20世纪60年代在比利时合成的。在20世纪70年代初注意到它的抗心律失常效果，很快成为欧洲国家广泛使用的抗心律失常药物。20世纪70年代晚期美国开始胺碘酮临床试验，80年代中期口服剂被FDA批准，1995年静脉剂被批准。,胺碘酮的电生理作用,多通道作用 -广泛阻滞钾通道（类药物） 同时抑制慢激活，快激活及超快激活的延迟整流钾电流(ks, kr, kur),阻滞内向整流钾电流（ k1）。 不同其他纯类药（选择阻滞），具有一定的使用依赖性（具有很轻的逆向作用依赖性：kr

2、是心动过缓时主要复极电流，故此类药物在心率下降时作用最大，表现为逆向作用依赖性，容易诱发尖端扭转型室速），尽管延长QT，极少产生尖端扭转型室速。 -轻度阻滞钠通道 具有使用依赖性，但是不同于其他类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,胺碘酮的电生理作用,多通道作用 -轻度阻滞钙通道 抑制早期后除极（EAD)和延迟后除极（DAD) 减少尖端扭转型室速 -非竞争抑制，B肾上腺素能受体 消弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治。,胺碘酮的急性电生理作用,降低Vmax,表现频率，电压依赖性 对静息电位无影响 基本不影响QT间期 可抑制Na,作用于失活态 抑制Ca-L,

3、能抑制早期后除极 抑制外向电流，ks, kr, kI,药理作用（一）,抗心律失常作用 降低窦房结和房室交界区的自律性 延迟各部位心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房，房室结和房室旁路的传导 （对房室旁路前传的抑制作用强于逆传）,药理作用（二）,血流动力学作用 降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉血流 降低主动脉和外周阻力，从而维持心输出量 口服负性肌力作用轻或无,AM在抗心律失常要的特殊性,AM延长复极时间，但是不同于其他类药物，即使QT显著延长，几乎不发生尖端扭转型室速（Tdp），使用不需要监测QT间期 在快速心率时表现钠通道阻滞，但是无类药物促心

4、律失常作用 具有B-受体阻滞，但是没有B-受体阻滞不良反应， B-受体阻滞相对较弱 有钙通道阻滞，但是不带负性肌力作用，能用于心衰 按经验给药，无需电生理试验或Holter指导,代谢特点,极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 口服吸收不完全（30-50%） 被组织广泛摄取，但个体差异甚大。 易在肺，肝，肾，心，脂肪等沉积 达到血浆浓度稳态需要数周时间。（达到组织的稳态浓度，需要较长的负荷量，600-1200mg/d口服负荷1-2周） 清除半衰期 静脉从血液中消失很快，分布到组织（不是真正的的T1/2) 口服真正的半衰期长：50-60天（20-110天）,负荷量越大，起效时间越快，一般在2W

5、内10克左右，维持量200-400mg/d. 血浆浓度测定并不能预示临床效果，需要经验用药，以最小的维持量求最好的疗效，室速，室上速远期治疗的最佳维持量200-400mg/d，个别病例100mg/d也有效 AM很少通过肾脏途径排出，肾功能不全应用安全，但是肝功能不全者不能使用AM。,药动学特点,不同剂型的作用,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为，类抗心律失常药物作用，类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效，负荷量越大，起效越快 静脉起效时间数分钟,胺碘酮临床应用,以上的特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心

6、律失常作用 用药方法-负荷量+维持量（负荷量越大，起效越快，因此口服负荷量一般在量周内10g左右，维持量200-400mg/d) 起效时间越长，停药清除时间越长 用药复杂性,胺碘酮主要适应症,威胁生命的室速或室颤 心肌梗死后心律失常 伴心功能不全的心律失常 房颤，房扑的转律和窦律维持,选用AM的心律失常的适应症,危及生命的室性心律失常（FDA批准） 此类心律失常指室颤（VF）和血流动力学不稳定室速（VT） 尤其适用于： 急性或陈旧性心梗者 左室功能不全或慢性充血性心衰者 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 植入ICD频发电击者,房颤复律或维持窦律（未经FDA批准），但共识适应症，用于： 器质

7、性心脏病AF 尤其心梗，心衰阵发性AF 既往无器质性心脏病，但是AF其他药物不能控制或不能耐受 非持续性室速或频发室早者，限用于: 左心功能不全，EF0.35 心肌梗死，多形性室早 单用B-受体阻滞剂不能控制者,AM应用于其他： 胎儿，儿童，成人的室上速，室性快速心律失常 快速心律失常范围：SAN,AVN,交界性心速，AFL,AF,VT,VF 室上性成功率60-80%，室性快速心律失常40-60%，抗心速疗效等于或超过其他AAD AM改善生存率，肥厚性心肌病，非缺血性扩张性心肌病，心梗后无症状的VT，心脏停跳后复苏者 心脏手术前后应用，减少AF发生,在室性心律失常中的应用,室性心律失常导致的心

8、脏骤停，除颤后复发（类） 血流动力学不稳定的单型室速（a类） 反复或无休止的单型性室速（a类） 血流动力学稳定的单型室速（b类） 非LQTS复极异常引起的多形性室速（类） 急性心肌缺血引起的反复或无休止的多形性室速（类） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速（a类） 交感电风暴（b类）,什么情况下需要静脉注射AM,无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 急性AF48小时内复律，静脉负荷后口服AM有利于转复或维持窦律 急性AF不能控制心室率者 心肺复苏中替代利多卡因 血流动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI者 静脉足量AM,可在30分钟内发挥抗心律失常作用,AM与直流电击配合应用的价值,增加复律直流成功率 减

9、少AM的用量 巩固复律后窦律维持 AM增加除颤阈值,在房颤中应用,控制心室率,控制心室率,转复房颤,转复房颤,维持窦性心律,1.必要性 减少房颤的不良反应 逆转连缀作用 2.药物 长期维持：胺碘酮最优 冠心病，心衰，心梗，左室肥厚首选胺碘酮,胺碘酮治疗房颤的进展,胺碘酮与B阻滞剂合用，心脏死亡，心律失常及猝死死亡相对危险均单用其一明显降低 胺碘酮与ACEI,ARB合用，可使维持窦性心律者明显增多 心脏手术前后应用胺碘酮预防房颤的发生,剂量与方法,首选静脉给予负荷量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10分钟注入；（室颤或无脉室速时经连续3次除颤+肾上腺素+1次，除颤未能成功-胺碘酮300mg，1

10、0分钟后除颤） 如无效，10-15min后重复静注150mg 继之静脉滴注维持： 初始6小时，1mg/min 随后18小时，0.5mg/min。,-如果心律失常复发或对首剂治疗无反应，可追加负荷量。 -第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射，追加用量及维持用药）一般维持在2000mg以内。 -第二个24h及以后的静脉用量一般推荐720mg/24h，即0.5mg/min。维持量的用法要根据病情个体进行调整,AM静脉用法,为了在短期内获得疗效，必须采用静脉给药 推荐静脉用法150mg/10min 静注，1mg/min静滴6h,以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/次，24h

11、内追加不超过6-8次 负荷量200mg/d者，低血压多见 通常静脉用药维持3-4天，不能口服者也有维持3-6周 药物浓度2mg/ml（5%GS）者宜选用大静脉，以免发生静脉炎（发生率少于3%）,静脉用药注意事项（一）,不同病人用量，反应不同，要因人而异 要严密的临床和心电监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 再负荷时仍可采用前述的给药方法，剂量应偏小 注意电解质紊乱，尤其是低钾血症,静脉用药注意事项（二）,每日记录静脉，口服和总药量 一般第一天静脉用量1000-1500mg 个别病人可以超过2000mg 剂量过小，疗效要受到影响 维持天数不足，容易引起复发

12、每日至少做一次心电图，记录心率，PR,QRS,QT,QTC等参数,恶性室性心律失常的预防,口服： -负荷量800-1600mg/d2-3W，宜在院内开始应用 -维持用量一般不宜超过400mg/d 女性或低体重者可减至200-300mg/d -维持量200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合用B阻滞剂 -胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+低剂量胺碘酮 口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷，再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同，直至心律失常控制并开始新的口服维持量,口服胺碘酮的不良作用,口服胺碘酮的不良作用,一旦发生应停药。应用糖皮质激素治疗,禁忌

13、症,药物相互作用,特殊情况胺碘酮的应用,妊娠中应用 胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的10-25% 报告胎儿甲状腺异常，发言延迟 FDA定位D类药物（对妊娠有益，对胎儿不利） 哺乳期不宜选用胺碘酮 在儿童中FDA批准应用 儿童应用胺碘酮不良反应多 儿童心速，心率多快，如先心术后又要控制心室率 儿童心速诱发心肌病多 应请儿科医生使用胺碘酮,Wpw中应用胺碘酮,Wpw中应用胺碘酮 显性预激合并AF，或宽QRS波心速，胺碘酮为b类选择 只有在其他方法失败或禁忌，胺碘酮才是a选择（纠正AF或AVRT) 其他 良性心律失常，如早搏-不用胺碘酮终止 阵发性室上速（AVRT,AVNRT)一般不用胺碘酮终

14、止 长QT心速，不用胺碘酮,胺碘酮的毒性,静脉应用 静脉炎 低血压 窦缓，窦停 AVB 肝功能异常,胺碘酮应用的最大获益者,MI,心肌病，HF，LVD（左心功能不全）合并快速房性，室性心律失常者 心脏围手术期合并快速心律失常者 ICD植入者，减少放电,胺碘酮应用共识,胺碘酮应用定位于结构异常的各种心脏病，心衰者合并快速心律失常，目前尚无替代药物 胺碘酮心外副作用多，应用限于危及生命的心律失常，或可引起严重并发症的心律失常 胺碘酮应用重在控制心律失常急性发作，远期维持窦律，预防室速复发，SCD二级预防仅为选择性应用 远期应用应定期随访（心律失常控制情况，X线胸片，甲功，肝功能等），并注意合并用药

15、的相互作用,腺苷,腺苷是存在于每个细胞内的一种内源性核苷， 是一种天然存在的核苷酸，高浓度时对窦房结和房室结有显著而短暂的抑制作用。1998年获得美国FDA的批准后，腺苷在临床心血管疾病的诊断和治疗得到广泛的应用。,腺苷的药理,心肌细胞，血管内皮细胞和平滑肌细胞都能迅速合成和转运腺苷，参与腺苷的代谢，并调节细胞间质及血浆中的腺苷浓度。在正常的细胞代谢过程中，单磷酸腺苷和S腺苷半胱胺酸降解可以产生少量的腺苷，腺苷形成后被释放到细胞外液中与其他细胞发生作用。,腺苷作用于G蛋白藕联的腺苷受体，激活心房，房室结，心室的乙酰胆碱敏感K+通道，缩短APD,降低自律性。 腺苷抑制Ica(L) 延长房室结ER

16、P抑制交感神经兴奋所致的滞后除极。 当静脉给药时腺苷的作用在10-30s后达到最大，表现为短暂的高度房室传导阻滞，窦房结显著抑制，或者两者兼有。短暂的房室传导阻滞是此药终止室上性快速心律失常的机制。,静脉注射后迅速起效，t1/2约10s。除了其电生理作用外，腺苷还具有强有力的扩血管作用，但是这样作用也是非常短暂的。 腺苷可被体内大多数组织细胞所摄取，并被腺苷脱氨酶灭活，使用需静脉快速注射给药，否则在药物到达心脏前则被灭活。,已经证实腺苷在紧急终止房室结参与的折返性快速心律失常非常有效，静脉注射腺苷可终止几乎100%的房室结折返性心动过速和旁路介导的大折返心动过速。 腺苷有助于明确宽QRS心动过

17、速的机制它能终止房室结折返性和旁路介导的大折返心律失常，产生短暂的心脏阻滞，从而短暂减慢房性快速心律失常的频率，一般来说室性心动过速无作用。,腺苷对各种快速心律失常的作用,腺苷的使用方法,腺苷：在用于迅速终止折返性室上性心律失常，外周静脉弹丸式推注腺苷，首次6mg，每1-2min重复给12mg，最大总剂量为30mg。 ATP：10-20mg iv 2秒，2分钟内无反应，15mg iv 2s.,腺苷及ATP禁忌症,禁用于病窦综合症，度以上房室阻滞。 慎用支气管哮踹患者，心率小于60次。,常见副作用,静脉注射速度过快可致短暂性心脏停搏。 治疗剂量，多数病人会出现面部潮红，胸闷，胸部压迫感，呼吸困难

18、，恶心，头晕，头痛，心悸，低血压，出汗和短阵室性早搏或室性心动过速。副作用持续短暂，多小于60秒消失。,腺苷的其他临床应用,评价冠状动脉疾病 无创性药物负荷试验-腺苷是能够诱导冠脉达到最大舒张状态的一种非常安全的药物。应用腺苷进行的药物负荷试验常常被用来无创性评价存在有意义的冠脉疾病。,有创检查-检查冠脉血流储备和血流储备分数为描述冠脉在充血刺激下增加血流的能力提供了简单的方法。 很多人认同这些技术，并且确定对指导一中度冠脉病变的患者接受介入或者评价患者介入治疗的效果很一帮助，为了使冠脉达到最大的充血状态，应用广泛的药物就是腺苷，可以外周静脉也可以冠脉弹丸式应用（右冠15-20ug，左冠18-

19、20ug）外周静脉应用于冠脉应用是效果是等同的。 对于小部分患者，标准剂量的腺苷冠脉内应用不能达到最满意的扩冠效果，应用高剂量的腺苷30ug才有效。,急性心肌梗死-腺苷能够对抗缺血再灌注损伤过程中的多种生化和生理机制，并且在动物实验模型中已经发现腺苷能够减少缺血后心功能不全，心肌坏死和凋亡的发生。 腺苷能抑制中性粒细胞活化，预防内皮细胞损伤，能增加ATP的含量，减轻细胞酸中毒，防止细胞内钙超载，还能减少缺血后局部心肌细胞和巨噬细胞合成肿瘤因子从而对抗再灌注损伤，减少心肌凋亡。,冠脉介入手术时无复流现象-对存在复杂冠脉病变的患者实施旋切治疗前后和手术后冠脉内应用腺苷能够显著减少无复流发生；对AM

20、I患者进行PCI治疗时，在球囊扩张前冠脉弹丸式注射24ug能显著降低无复流的发生 腺苷联合其他血管扩张剂如乌拉地尔也被认为是治疗无复流的有效方法。,腺苷的其他临床应用给药方法,静脉应用-成人推荐的腺苷持续静脉滴注的剂量为140ug/kgmin,在进行放射同位素检查时，应该在注射腺苷的中点注射同位素，开始注射2min内冠脉就可以达到最大的扩张状态。 冠脉给药-冠脉内诊断或者治疗性应用的腺苷推荐剂量为弹丸式注射18-30ug，需要时可以重复多次（可以达到10-15次）在一研究中，有人在PCI过程中给急性心肌梗死的患者冠脉应用腺苷4mg，也未出现有临床的房室传导阻滞。,普罗帕酮,普罗帕酮于20世纪6

21、0年代末出现，1989在美国批准使用。 属c类药物， c类药物能够非常有效地同时抑制房性和室性心动过速，而引起脏器毒性小，因此，此类药物曾于20世纪80年代早期到晚期引起很大的轰动。但是当c类药物的致心律失常作用被充分认识后，此类药物迅速失宠。,c类药物的临床药理学特点,c类药物的电生理作用,普罗帕酮的药理作用,c类AAD，主要阻滞快纳通道，也阻滞慢通道使0相和4相除极减慢。 降低心房，心室，房室结自律性，传导性。 口服95%从肠道吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度，清除半衰期5-8h，主要经肝脏代谢。 静脉注射达峰时间为10分钟，半衰期为20分钟。 有轻微B受体阻滞作用。 有较

22、弱的C a+通道阻滞作用。,普罗帕酮的适应症,室上性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤）。 威胁生命的实现快速性心律失常（FDA） 持续性和非持续性的室速。 室性期前收缩，伴发心动过速和房颤的预激综合征。,普罗帕酮用法,口服：100-300mg，tid,每天总量不超过900mg。 静脉：70或1-1.5mg/kg稀释后缓慢注射（大于5min），无效20min后可重复，单次小于140mg.必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注（0.5-1.0mg、min)24小时总量小于350mg.,普罗帕酮副作用,心脏外： 主要为口干，舌唇麻木（局部麻醉作用） 消化道不良反应常见恶心，呕吐，

23、味觉改变； 头晕，视物模糊和支气管轻度痉挛； 心脏内：10-15%，AV阻滞，SAN抑制，室内传导阻滞和负性肌力等； 增加华法令，地高辛的血浆浓度； 加重充血性心衰，还可以引起体位性低血压； 其减慢传导作用易致折返，引起心律失常。 儿童可用，孕妇安全性无资料,普罗帕酮注意事项,心肌炎症损害者慎用 严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓，窦房性，房室性，室内传导阻滞，病窦综合征，明显电解质失调，严重的阻塞性肺部疾病，明显低血压者禁用。 由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。,肝肾功能不全时应注意减量 心电图QRS延长超过20%以上或Q-T间期明显延长者，需减量或停药。 一

24、般不宜与其他抗心律失常药物合用，以免心脏抑制。,西地兰的心律失常应用,西地兰的药理,正性肌力作用（此主要应用于心力衰竭） 负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭的心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，清除交感神经张力的反射性增高，并增加迷走神经张力，因而减慢心率，延长房室结传导。此外小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。负性频率作用舒张期延长有利于增加心肌血供。大剂量（接近中毒量）则直接抑制窦房结，房室结和希氏束而呈窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。,心脏电生理作用：通过对心脏电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性，提高浦肯野纤维自律性，减慢房

25、室结传导速度，延长期有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢房颤或房扑的心室率。 由于可以缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率增加和房扑转为房颤，缩短浦肯野纤维有效不应期。,西地兰药代动力学,其可经水解而成地高辛，为一种强效强心苷，其作用较洋地黄，地高辛快，但是毒毛化苷k稍慢。 静脉注射可迅速分布到各组织，10-30分钟起效，1-3小时作用达高峰，作用持续2-5小时，蛋白结合率低，为25%，半衰期为33-36小时，3-6天作用完全消失在体内转化为地高辛，经肾排泄，由于排泄快储积较小。,西地兰的适应症,主要用于心力衰竭 用于控制伴快速心室率的房颤，房扑患者的心室率

26、终止室上性心动过速，由于起效慢基本上不用。,用法与用量,静脉注射，成人常用量：5%GS稀释缓慢注射，首剂0.4-0.6mg,以后每2-4小时可再给0.2-0.4mg，总量1-1.6mg。,不良反应,常见不良反应：新出现心律失常，消化道症状，乏力。 少见反应：嗜睡，视力模糊，黄视（中毒症状），腹泻，中枢神经和精神症状。 洋地黄中毒症状：心律失常最重要，最常见为室早，其次是房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室速，窦性停搏，室颤。,禁忌症及注意事项,禁用：与钙注射剂合用；任何强心苷中毒；室性心动过速，室颤；梗阻性肥厚性心肌病（若伴收缩功能不全或房颤仍可考虑）；预激综合征伴房颤或房扑，二尖瓣狭窄所致心动过速。 慎用：低血钾；不完全性房室传导阻滞；高钙血症；甲低；缺血性心肌病；AMI早期；心肌炎活动期；肾功能损害者；严重缺氧，COPD。 用药期间要注意检