低位直肠癌术式选择及技巧.ppt

1、汪建平 王磊 中山大学附属第六医院,需要明确的几个概念：,肛缘：臀部分开后手指能触及肛门口的位置 肛缘距离 齿状线距离 齿状线距离 肛缘距离 1.5cm 左右,需要明确的几个概念：,肛管： 外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长34cm； 解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约11.5cm，是外科学肛管的中下部,需要明确的几个概念：,低位直肠癌：暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下） 低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者 超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间,低位吻合,超低位吻合,低位直肠癌术式:,不保肛手术：1、腹会阴联合切除术（APR） 2、柱状经腹会阴切除术（Cylindrical AP

2、R） 保肛手术： 经腹手术方式： 直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) Parks术 或 Bacon术 经括约肌间切除术（intersphincteric resection , ISR ） 经肛局部切除术 经骶后入路切除术 Mason手术,低位直肠癌保肛手术适应证,肿瘤下缘距齿线2cm 病理为高中分化 未侵及肛门括约肌及肛提肌 低分化直肠癌应严格掌握适应症,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经括约肌间切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术

3、式 经肛局部切除术,直肠低位前切除术（LAR or Dixon术）,游离肠系膜下动脉,游离侧腹膜,游离骶前,移除标本,完成吻合,手术要点：,完成全直肠系膜切除( TME)充分游离直肠至肛提肌平面后 用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿 再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术,2010.10,( 深部 ),低位前切除,保存括约肌手术（Dixon术）,经括约肌间切除术(IS

4、R),超低位前切除,提肛肌,肛门外括约肌,肛门内括约肌,括约肌肌间沟,齿状线,齿状线,( 浅部 ),( 皮下部 ),经括约肌间切除,2010.10, 部分 ISR,经腹部的操作,经肛门的操作,Urinary,bladder,肛门外括约肌,肛提肌,肌间沟 (Hilton line),（深部）,经括约肌间切除术(ISR),（浅部）,（皮下部）,肛门侧的切开线, 次全 ISR, 全 ISR,2010.10,(1) 沿括约肌间沟切开,(3) 标本切除后,全内括约肌切除步骤,充分冲洗,避免肿瘤细胞脱落,(4) 结肠肛管吻合,手术录像,(2) 缝线关闭肿瘤远端,手术要点：,经腹完成TME,直肠游离至肛提肌

5、平面 经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除 行结肠肛管吻合 肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周4mm 以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术,Parks手术录像,经腹手术部分同ISR。 经肛门手术部分,手术要点：,经腹腔完成TME直肠癌切除 经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜 经肛

6、门行结肠肛管吻合 适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术,手术录像,手术优点,与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，直肠病变显露良好等优点， 能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可顺利完成。,常用的几种保肛术式,直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌

7、切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术,经肛局部切除术（TEM）,适应证： 适用于距肛缘418cm大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤、低风险直肠癌（中分化到高分化、没有淋巴和神经浸润的T1期病变）,经肛局部切除术（TEM）,直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种,以适应不同部位的病灶,经肛局部切除术（TEM）,切除标本 切除后镜下所见,TEM的优点,能达到直肠中上段部位 视野暴露清晰，组织结构辨认准确 切缘暴露良好，直肠壁的止血缝合精确，能避免由于重叠缝合引起的肠

8、腔狭窄 肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理的准确分析 TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限，恢复快。,TEM的缺点,手术操作难度大，在狭小空间切除缝合，只有很熟练的腹腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术，而且培训费用较高 手术设备价格昂贵，不利于在普通医院推广,新辅助治疗在低位直肠癌的作用,肿瘤降期 增加保肛机会,提高保肛率 减少手术时肿瘤细胞的播散, 预防转移 降低局部复发率,总结：,低位直肠癌手术方式选择： 直肠切除后如提肛肌上残留直肠2cm,首选Dixon术式 残留直肠2cm,选用双吻合器试行吻合,成功率高 残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作Parks结肠肛管吻合术或改良B