桥本氏脑病 经典幻灯PPT参考课件

1、桥本脑病（Hashimotos Encephalopathy，HE）,1,提纲,病例报道 文献复习,2,田某，女性，40岁，燃机厂职员，主因睡眠增多2月余、记忆力减退50天于2008-11-26收入神内六区,3,现病史（1）,患者于2月前（2008年9月中旬）出现头晕，恶心，间断非喷射性呕吐胃内容物，呕吐多发生于乘车后。患者同时出现睡眠增多，难以抑制，每日约睡十余个小时，有疲乏无力感，未诊治。50天前（2008年10月8日）出现记忆力减退，不知道自己的名字和年龄，不认识家人，答非所问，不能与人正常交流。同时家人发现其走路慢、不稳；恶心、呕吐较前加重；病情进行性加重。,4,现病史（2）,于200

2、8年10月10日到当地医院检查CT未发现异常；脑电图中度异常。于2008年10月13日转至“哈医大第一附属医院”行头MRI、腰穿等检查后诊为“脱髓鞘性脑病”给予“甲强龙” （500毫克5天，120毫克2天），丙球（25克5天）等药物。治疗约天后，患者病情逐渐好转，睡眠正常，记忆力恢复。共住院26天，出院时病情明显好转，记忆力稍差，为进一步诊治来我院，门诊以“脱髓鞘性脑病”收入院。 患者自发病以来无发热，进食稍差，二便正常。,5,既往史,2002年发现“甲亢”，经放射碘治疗，2003年发现“甲减”服用“优甲乐”治疗，监测甲状腺功能正常。,6,查体,BP110/70mmHg 神情，语利，精神状态可

3、，高级皮层功能大致正常。颅神经检查（-）。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射活跃（+），左侧Hoffmann(+)，双侧Babinski(-)、Chaddock(-)。感觉正常。,7,辅助检查（1）,外院：凝血四项正常、风湿三项（）、抗核抗体 （-）、弓形虫、风疹、单疱 、巨细胞 抗体（-） 抗心磷脂抗体 （-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h (0-20)。 甲状腺抗体：（外院2008-10-18）TG-Ab 121.56 IU/ML (正常值：0-4.11),过氧化物酶抗体144.5 IU/ML (0-5.61). TSH 9.37 uIU/ml(正常值：0

4、.27-4.2 uIU/ml) FT3 2.79pg/ml(正常值：1.8-4.6) FT4 1.53ng/dl (正常值：0.93-1.7),8,腰穿,腰穿（2008-10-14，外院）：压力不详，无色透明，常规：细胞数 150106/L ，白细胞0；生化：CL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 mg/dl；墨汁染色 （-）；免疫球蛋：IgG 27.2mg/l (0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM 0.29(0-9)。 腰穿（2008-11-27，本院）：压力 192mmH2O，无色透明，常规：细胞数4106/L，白细胞2106/L；

5、生化：Pro36 mg/dl，CL119 mmol/l , GLU 47 mg/dl。,9,10,11,12,13,诊断、治疗及预后,桥本脑病 甲强龙冲击，强的松治疗 好转，正在随访,14,桥本脑病综述,15,概念（1）,1966年，Lord Brain在Lancet上报道了一例患者： 男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉 、认知功能损害和卒中样发作。 既往桥本甲状腺炎 辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。 经激素和甲状腺素治疗好转。,Brain L. Hashimotos disease

6、 and en-cephalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4,16,概念（2）,此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（ Hashimotos Encephalopathy，HE ） 其它称谓： 桥本甲状腺炎相关脑病(encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis) 伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroi

7、ditis，SREAT),17,桥本脑病（HE）的流行病学,患病率：2.1/100 000 截至2007年，全世界共报道175例，最大的病例报道来自梅欧医院（20例） 发病年龄：9-86岁（平均45-55岁） 男女比例：1:5 没有家族性桥本脑病的报道 可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）,18,HE临床表现（1）,19,HE临床表现（2）,20,HE临床表现（3）,除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累 脱髓鞘性周围神经病 臂丛神经病 感觉性神经节神经病 目前为止没有脊髓受累报道,21,HE的实验室检查血清学,可出现非特异性表现 常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转氨酶增高等

8、自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性,22,HE的实验室检查甲状腺功能,甲状腺功能 TSH T3和T4,23,HE的实验室检查甲状腺抗体,抗甲状腺抗体 抗TSH受体抗体 抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG) 抗甲状腺微粒体抗体(anti-M) 抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)：最为特异，几乎100存在，抗过氧化物酶抗体是诊断HE所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关;anti-TPO并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（marker）。,24,25,HE的腰穿结果,蛋白增高（约80%），IgG合成率增加，OB阳性。 抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高 淋巴细胞轻度

9、增多 14-3-3蛋白阳性,26,HE的实验室检查EEG和血管造影,HE的脑电图通常表现为弥漫性慢波，可有癫痫波 MRA、DSA基本正常,27,HE的影像学,大部分头颅MRI正常。 一部分头颅MRI可有异常表现，但不具有特异性： 小脑萎缩或脑萎缩 皮层或皮层下病灶 脑白质病变 脑干病变,28,29,Figure 2. Axial T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial tempora

10、l lobes and hippocampi (arrows).,Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low signal intensity lesion, with localized swelling of the right mesial temporal lobe (arrow).,30,31,Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperintense sign

11、als over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matter,32,33,34,HE病理,仅有少数活检或尸检的个案报道 炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖； 胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻； 脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留,35,Duffey P. Hashimotos encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Ne

12、urology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6.,36,37,The neuropathological features include discrete areas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads, H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschowsky staining). The lack of erivascular cuffs is evident

13、 in the Hematoxylin and Eosin staining (G).,38,HE的诊断,临床主要表现为认知功能障碍、意识障碍以及精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等 抗甲状腺抗体特别是高滴度抗TPO抗体 对激素敏感，甚至有戏剧性疗效 不能用其它疾病解释,39,鉴别诊断,甲状腺功能障碍（甲亢或甲减）本身引起的脑病 CJD： 脑炎： 血管病： 多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎： 其它自身免疫病： 副肿瘤综合征： 代谢和中毒性脑病 感染性脑病 CNS血管炎,40,发病机制,自身免疫性疾病，支持点： 伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病 血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现

14、 激素治疗效果好,41,关于发病机制的两种学说（1）,自身免疫介导的CNS血管炎 有学者认为，HE是复发性ADEM，自身免疫的靶点为血管内皮细胞 支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说 不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病,42,关于发病机制的两种学说（2）,抗神经元自身抗体学说 假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。 支持点：HE的弥漫性脑损害 不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体,43,治疗流程,44,治疗,大剂量激素有效 通常静脉点滴甲强龙，口服强的松时间4月8年（平均1年），维持剂量1030mg/d 丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效,45,预后,短期预后良好： 92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；8%疗效较差； 复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害 长期