FibroScan_在慢性肝病评估中的临床价值.pptx

1、FibroScan在慢性肝病评估中的临床价值,云南省第三人民医院 消化内科 郑 盛 主治医师,Fibrosis 肝纤维化,肝纤维化？,肝纤维化(hepatic fibrosis)是指肝细胞发生坏死及炎症刺激，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质(extracellular matrix , ECM)增生与降解失去平衡，导致肝脏内纤维结缔组织异常沉积的病理过程,轻者称为纤维化(fibrosis);重者进而合并肝小叶结构改建，假小叶及再生结节形成，称为肝硬化(cirrhosis)。,许多慢性肝病肝脏疾病均可引起肝纤维化 病毒性肝炎：慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎 酒精中毒：酒精性肝病 胆汁淤积：原发性胆汁性

2、肝硬化 循环障碍：慢性充血性心力衰竭、肝静脉或下腔静脉阻塞 代谢障碍：如肝豆状核变性、血色病 营养障碍： 免疫紊乱：自身免疫性肝炎 药物原因：维生素A摄取过量 原因不明：非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝炎,肝纤维化的病因,常见肝纤维化分期,注:PF为汇管区纤维化; P-P汇管-汇管桥接纤维化; P-C为汇管-中央桥接纤维化,METAVIR 纤维化评分,Liver Histology,METAVIR Activity 组织学活性评分,Liver Histology,Assess necrosis and inflammation 评估坏死和炎症 METAVIR activity scorin

3、g system 组织学活性评分系统 A0: none 无 A1: mild 轻度 A2: moderate 中度 A3: severe 重度,肝纤维化的诊断方法,瞬时弹性成像技术（ FibroScan ）临床硬度值影响因素,Clinical factors significantly associated with stiffness measured by VCTE 1:,1 Mueller et al. Hepatic Medicine: evidence 4. ALAN P. VENOOK, et al. The Oncologist 2010;15(suppl 4):513.,Per

4、z et al, 2006,Venook et al, 2010,Perz等, 2006（西太平洋地区 N = 1562, 中国占84% ）,慢性乙型肝炎,12,肝脏硬度测量和肝活检诊断结果对照,“FibroScan 在HBV患者中有很好的准确性1.3.4 肝脏硬度值也有可能被炎症影响，在结果中也需要考虑到ALT水平. FibroScan 可能 对于HBV 病毒携带者的随访中需要做肝活检的患者是一个更好的选择,1 Marcellin et al. Liv International 2009. 2 Chan et al. Journal of viral hepatitis. 3 Cardos

5、o et al. Liv International 2011. 4. Verveer et al. Liv International 2011. 5 Zhu et al. Dig Ds Sci 2011. 6 Chon et al. Plos One 2012,* Area under ROC curve. F2 : Significant fibrosis. F4 : Cirrhosis,CHB患者长期管理与疾病基线状态的评估,1. 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-24 15. AASLD Chronic Hepat

6、itis B: Update 2009. Hepatology 2009;50:1-36,FibroScan可用来评估慢乙肝患者是否需要抗病毒治疗,1. 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2015年版）.中华肝脏病杂志2015;5:13-24 20. Johannes Wiegand, et al.Seminars in liver disease. 2010;30(4): 361-77,我国2015指南推荐治疗人群,考虑治疗人群,FibroScan能准确评估慢乙肝患者抗病毒治疗的效果,韩国一项回顾性研究 N=83,HBV患者 两次LSM中位间隔时间：411.5149.5天

7、,初始LSM：16.1512.41kPa 随访LSM：11.267.36kPa (P0.001),慢乙肝患者抗病毒治疗过程中， 44.6%患者LSM值得到改善,FibroScan对于慢乙肝患者预后是非常有用的临床评估工具 在大量慢乙肝人群中，长期抗病毒治疗能改善肝纤维化,Kim JK et al. JKMS2014.29.4.570,慢性丙肝患者肝纤维化评估FibroScan vs Liver Biopsy,HCV患者肝硬度检测（LSM）与肝活检的一项对照研究,前瞻性研究 纳入病人数n=639，排除不可靠的肝脏样本数86例，排除不可靠的肝脏测量值59例，最后纳入统计样本数n=494 性别：男性

8、319人,女性175人 年龄：4912years BMI:24.73.9kg/m2 活检长度：20.68.2mm,1 Ziol et al., Hepatology 2005, 2 Shaheen et al., Am Journal of Gastroenterology 2007, 3 Lupsor et al. Journ Gastr and Liver Disease 2013, 4 Afdhal et al. CGH 2015,Meta分析： 慢性丙肝,17,肝脏硬度测量和肝活检诊断结果对照:,FibroScan在对丙肝患者的肝纤维化评估中和肝活检具有相似的准确性,* Area un

9、der ROC curve. F2 : Significant fibrosis. F4 : Cirrhosis,Liver stiffness value for each fibrosis stage 1,1 Ziol et al. Hepatology 2005. 2 Shaheen et al. Am Journal of Gastroenterology 2007. 3 Lupsor et al. Journ Gastr and Liver Disease 2013. 4 Afdhal et al. CGH 2015,抗病毒治疗的随访 评估,18,在 HBV 和 HCV 患者中，获得

10、持续病毒学应答的，肝脏硬度值较基线水平有显著降低1.2.3,“在抗病毒治疗领域用 FibroScan 评估基线处和抗病毒治疗6个月后随访时的肝脏弹性硬度值的临床价值已获得全球公认。为预后和进一步的随访建立了基础 1,1 Hzode et al. APT 2011. 2 Vergniol et al. Journal of Viral hepatitis 2009. 3 Ogawa et al. Hepatology Research 2011,HCV患者抗病毒治疗后的肝脏硬度值评估价值,19,尽管对丙肝患者抗病毒治疗 可以成功清除HCV，肝脏相关事件(LRE) 的发生仍不能完全避免 ，主要是因

11、为晚期的纤维化和残存肝硬化.” 1,LSM 在持续病毒学应答预后评估的价值 获得持续病毒学应答患者 LSM7.0 kPa , AFP 6 ng/mL ， 年龄65 岁分别有 9倍 , 11倍 和8倍肝脏相关事件发生风险,1 Lee et al. Gut Liver 2015,Cumulative incidence rate of LRE based on LSM at SVR 1 (n=190),对 肝脏相关事件的监测, 即使是完成了病毒清除后仍需要根据持续病毒学应答患者肝脏硬度值来完善.,2015中国慢乙肝指南 对肝纤维化非侵袭性诊断建议,2015 年中国慢性乙肝防治指南,瞬时弹性成像（t

12、ransient elastography，TE） 无创伤性检查 操作简便 可重复性好 能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化,1 中国慢性乙型肝炎防治指南 2015,2015中国慢乙肝指南 对肝纤维化非侵袭性临床应用建议,胆红素正常没有经历过抗病毒治疗者：,LSM 17.5kPa诊断肝硬化,LSM 12.4kPa（ALT2ULN时为10.6kPa）可诊断进展性肝纤维化,LSM10.6kPa可排除肝硬化可能,LSM9.4kPa可诊断显著肝纤维化,LSM7.4kPa可排除进展性肝纤维化,7.4kPaLSM9.4kPa可以考虑肝穿活组织检查,Footer,22,2015中国慢

13、乙肝指南 对肝纤维化非侵袭性临床应用建议,LSM 12kPa诊断肝硬化,LSM 9.0kPa诊断进展性肝纤维化,LSM9.0kPa排除肝硬化,LSM9.4kPa可诊断显著纤维化,LSM6.0kPa可排除进展性肝纤维化,转氨酶及胆红素均正常：,6.0kPaLSM9.0kPa可以考虑肝穿活组织检查,2016WHO乙肝、丙肝检测指南推荐,对于乙肝、丙肝治疗效果评估，指南作了如下推荐： 根据临床标准和/或非侵入性检查判断有无肝硬化，APRI评分2或根据FibroScan瞬时弹性成像技术对肝脏疾病分期评估,对于慢乙肝感染和治疗结果监测方面，指南推荐如下： 至少每年一次非侵入性监测（APRI评分或Fibr

14、oScan瞬时弹性成像技术），以评估基线时无肝硬化的患者是否出现肝硬化,对于慢乙肝疾病进展的监测： 每12个月，除了治疗过程中每次随访监测，ALT, HBV DNA 和 HBeAg，还需应用临 床诊断标准和成人APRI或FibroScan瞬时弹性成像技术监测肝脏疾病的分期，,国际指南推荐,2016 APASL:“TE是一项已证实的技术，被推荐用于对显著性肝纤维化和肝硬化的 初始评估”（A1） “TE能帮助预测肝硬化并发症及其预后”（A2） 2016EASL: 血液标志物和纤维化评分以及瞬时弹性成像技术，可作为低风险进展性纤维化/肝硬化的无创诊断. (A2) 血液标志物/评分和瞬时弹性成像技术相

15、结合可能提高诊断准确性. (B2) 2015 EASL/ALEH： “瞬时弹性成像技术FibroScan可被作为肝脏硬度的无创测量标准” 2015 BAVENO VI:用瞬时弹性成像检测肝脏硬度值足以诊断已知病因无明显症状的晚期代偿性慢性肝病 (1b;A) 2013 NICE推荐推荐用于HBV患者管理 (决定是否需要肝活检和治疗）以及随访,脂肪性肝病流行病学(FLD),FLD脂肪肝已成为全球公共卫生问题 在中国脂肪肝的发生率为17%, 其中90%为非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 随着疾病的进展, 15-20 % 会发展成非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)，进而 10年内, 25% 会进展成纤

16、维化 1 NAFLD 进展图谱,25,1. 李金萍，丁媛媛，王炳元，等东北地区城市脂肪肝的患病率及其危险因素的流行病学调查胃肠病学和肝病学杂志，2011,7:617-620,623.,FibroScan CAP (受控衰减参数),SECTION EN COURS,26,定量 (dB/m) 与硬度值同时测得 CAP值与硬度值在同一肝脏组织上测得 不依赖操作者 操作简单, 操作人员无需超声影像资质,如何解读 CAP 值 ?,CAP 指南解读 1 CAP 290 dB/m 重度脂肪肝 CAP 233 dB/m 无脂肪肝 233 CAP 300 轻、重度脂肪肝,CAP guide,1 Shi et a

17、l. 2014,肝活检和 CAP 对于脂肪评估对比 : 脂肪肝的组织学分期(占肝细胞的%): S0 10%; S1 = 1133%; S2 = 3466%; S3 67%,受控衰减参数 (CAP),与肝活检对照CAP有着高度的诊断准确性，在亚洲患者中也同样适用 5,* Steatosis 5%,1 Beaugrand et al. UMB 2010. 2 Sasso et al. Journal of Viral hepatitis 2011. 3 De Ledinghen et al. Liver International 2012. 4 Masaki et al. Hep Researc

18、h 2013. 5 Chon et al. Liv Int 2013. 6 Shi et al. JGH 2014,29,Liver International ISSN 1478-3223,CAP与肝脂肪含量独立相关且可很好区分不同程度的肝脂肪变,中国慢乙肝患者中应用Fibroscan的受控衰减参数（CAP） 无创评估肝脂肪准确度高,28/08/2020,30,中国慢乙肝患者中，应用CAP诊断重度脂肪变的敏感性和特异性均高,一种探头不能适用于全部患者,XL 探头在肥胖患者的应用,de Ldinghen et al. Liver Int 2010;30:1043, Myers et al. H

19、epatology 2012;55:199, de Ldinghen et al. J Hepatol 2012;56:833, Wong VW et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1862,FibroScan的LSM值临床应用 (使用M 或 XL 探头) 在需要手术治疗肥胖症的NAFLD 患者中 (n=100) (BMI35 kg/m2),代谢性疾病肥胖发病率,主要结论 1: LSM值 能够准确区分 患者F2 与F2 纤维化. LSM 值术后一年(5.37 0.45 kPa)较术前显著降低 (6.95 0.7 kPa. p0.01). LSM值仅与HOMA指数显著相关 (r=0.43. p=0.01).,1 Naveau et al. Obesity Surgery 2014,“Fibroscan LSM 可被用于重度肥胖患者纤维化 (F2)的早期诊断 “LSM 能够作为胰岛素抵抗的替代标志物，识别 NAFLD患者是否具有