《输血和外科营养》PPT课件.ppt

1、输血和外科营养Blood transfusion and surgical nutrition,第5章 输 血Blood transfusion,第一节 输血适应症、输血技术和注意事项,（一）适应证Indication 1大量失血 2贫血或低蛋白血症 3重症感染 4凝血异常,1大量失血 Massive blood loss,失血量达总血容量20%（1000ml）时，应输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells,CRBC）以提高携氧能力。,失血量在30%以下，不输全血； 超过30%,输全血与CRBC各半。,失血量超过50%且大量输库血时，应及时发现特殊成分如白蛋白、

2、血小板及凝血因子的缺乏。,2贫血或低蛋白血症 Anaemiaor Hypoproteinemia,3重症感染Severe infection,严重感染或脓毒症、化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可考虑输浓缩粒细胞。,4凝血异常Disturbance of blood coagulation,输新鲜全血或新鲜冰冻血浆。血友病输因子或抗血友病因子（anti-hemophilia factor,AHF）;血小板减少症输血小板等。,（二）输血技术Technology of blood transfusion,1途径 Pathway 经周围静脉穿刺.常用。病情危重、大出血而静脉穿刺困难者行中心静脉置

3、管或静脉切开。,头颈部和上肢创伤，选下肢静脉； 下肢、盆腔、腹部创伤，选上肢或颈部静脉。,2输注速度 Speed of infusion 成人510ml/min； 老年或心功能较差者1ml/min； 小儿10滴/分钟左右。,一次不超过4小时，每次以200400ml为宜。 大出血时，则可加压快速输入或手工挤压,（三）注意事项 Announcements,输血前核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，检查血袋是否渗漏，血液颜色及存时。,除生理盐水外，不加入其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。,输血时应严密观察，询问有无不适，查体温、脉搏、血压及尿液颜色。,输血完毕后仍需要观察延迟型输血反应。输血后

4、血袋应保留2小时。,第二节 输血的并发症及其防治,输血的并发症Complication （一）发热反应 （二）过敏反应 (三)溶血反应 (四)细菌污染反应 (五)循环超负荷 （六）输血相关的急性肺损伤（七）输血相关性移植物抗宿主病八）疾病传播（九）免疫抑制。（十）大量输血的影响,（一）发热反应Pyrogenetic reaction,最常见 早期并发症， 约为2%10%。 15分钟2小时内。 全麻时很少出现.,原因（1）免疫反应： 经产妇或多次接受输血者(体内已有抗体),（2）致热原： 输血器具或制剂被致热原污染。少见。,（3）细菌污染和溶血： 早期或轻症可仅为发热。,治疗,症状较轻可先减慢速

5、度， 严重则应停输血。 可服用阿司匹林。 寒战可肌注异丙嗪25mg或哌替啶50mg。,预防,输血器具严格消毒、控制致热原。多次输血或经产妇病人输注不含白细胞和血小板的成分血（洗涤红细胞）。,（二）过敏反应 Allergic response,多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后，发生率3%。表现为皮肤瘙痒或荨麻疹。,严重者可出现支气管痉挛、会厌水肿甚至过敏性休克乃至死亡。,原因,（1）过敏体质病人对血中蛋白类过敏，或过敏体质的供血者随血将体内某种抗体转移给病人，再次接触可触发.,（2）多次输注血浆制品，产生多种抗血清抗体，尤以抗IgA抗体为主。或免疫功能低下的，输血时便对其中IgA发生过敏反

6、应。,治疗,皮肤瘙痒或荨麻疹，口服苯海拉明25mg。 严重者立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1：l 000，0.5lml)和(或)静滴糖皮质激素,呼吸困难者作气管插管或切开。,预防,有过敏史病人，在输血前半小时口服抗过敏药和静注糖皮质激素。,对IgA水平低下或检出IgA抗体的，应输不含IgA的血制品。 输红细胞时，应输洗涤红细胞。,有过敏史者不宜献血。,献血员在采血前4小时应禁食。,(三)溶血反应 Hemolytic reaction 最严重的并发症。虽然很少，但后果严重，死亡率高。,输人十几毫升血型不合的血后-寒战高热、呼吸困难、腰痛、头痛胸闷、心率加快乃至血压下降，出现HB尿和溶血性黄疸。

7、,严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生DIC及低血压引起急性肾衰。,术中最早征象是不明原因血压下降和术野渗血。,延迟性溶血反应(delayed hemolytic trans-fusion reaction，DHTR)多在输血后714天，原因不明的发热、贫血、黄疸和HB尿。,DHTR可引起全身炎症反应综合征(sys-temic inflammatory resp()nse syndrome，SIRS)，甚至多器官功能衰竭。,原因,多因误输了ABO血型不合的血液，其次，由于A亚型不合或Rh不合时。供血者之间血型不合，常见一次大量输血或短期内输入不同供血者的血液时。, 少数输入有缺陷的红细胞

8、后可引起非免疫性溶血，如贮存、运输不当，预热过度，加入高渗、低渗溶液或对红细胞有害药物。,受血者患自身免疫性贫血时，其血液中自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发。,治疗,当怀疑时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，粉红色证明有溶血。尿潜血阳性及HB尿也有意义。,收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配合试验及细菌培养。,治疗,抗休克：扩容，输新鲜同型血或浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，控制溶贫。,保护肾功能：可给予5碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使HB结晶溶解，防止肾小管阻塞。,尿量基本正常时，使用甘露醇

9、等利尿以加速游离HB排出。,尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析。,若DIC明显，还应考虑肝素治疗。,血浆交换治疗： 以彻底清除体内异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。,预防,加强输血配血核查工作。 严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。 尽量行同型输血。,(四)细菌污染反应Reaction of bacterial contamination,细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则可立即出现内毒素性休克(如大肠杆菌或绿脓杆菌)和DIC。,临床表现:烦躁、寒战、高热、呼吸困难、呕吐、发绀、腹痛和休克。HB尿、急性肾衰、肺水肿。,原因,采血、

10、贮存环节中无菌技术有漏洞，革兰阴性杆菌在4环境生长很快，并产生内毒素。,治疗,立即中止输血并将血袋内的血液离心，行涂片染色及细菌培养。,抗感染和抗休克治疗,预防,严格无菌制度。 保存期和输血前定期检查。,(五)循环超负荷 Overloading circulation,心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，输血过快、过量引起急性心衰和肺水肿。,表现:输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳血沫痰。颈静脉怒张、肺内大量湿啰音。胸片肺水肿。,原因,速度过快超心脏负荷。 原有心功能不全。 有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受。,治疗,立即停止输血。 吸氧，强心、利尿。,（六）输血相关的急性肺损伤

11、acute lung injury（七）输血相关性移植物抗宿主病,（八）疾病传播Propagation of disease： EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV、布氏杆菌病、梅毒、疟疾等。预防措施：严格掌握输血适应证；严格进行献血员体检；血制品过程中灭活病毒；自体输血等。,（九）免疫抑制Immune suppression。（十）大量输血的影响：24h内输库血置换全部血容量或数小时输血4000ml。可出现：低体温；碱中毒；暂时性低血钙；高血钾；凝血异常。,自体输血（autologous blood transfusion）或称自身输血（autotransfusion）是收集病人自身血液后

12、在需要时进行回输。,主要优点:节约库血，减少输血反应和疾病传播，不需测血型和交叉配血。,目前外科自体输血常用的有三种方法。（一）回收式自体输血（二）预存式自体输血（三）稀释式自体输血,自体输血的禁忌证： （1）血液已受污染； （2）血液可能受肿瘤细胞沾污； （3）肝、肾功能不全；（4）已有严重贫血 （5）有脓毒症或菌血症；（6）胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久.,常用的血液成分制品,1红细胞制品 浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞,2白细胞制剂：浓缩白细胞(leukocyte conceritrate)，已少用。,3血小板(platelet)制剂：成人输注2袋血小板1小时后，

13、血小板可至少增加5109/L。,血浆成分plasma fraction,新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）是全血采集后6小时内分离并立即置于-20-30C保存的血浆。,冰冻血浆（frozen plasma, FP）则是FFP 40C下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品。,FFP和FP 两种血浆的主要区别是FP中和因子（FV）及部分纤维蛋白原的含量较FFP低。,冷沉淀：是FFP在4融解时不融的沉淀物。,血浆蛋白(plasma protein)成分,白蛋白制剂、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。,第五节 血浆代用品Blood plasma substitute,血浆代用品

14、又称血浆增量剂（plasma volume expander）:右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。,右旋糖酐 Dextran 中分子量 ，能在体内维持612小时. 低分子量,仅维持1.5小时，有渗透性利尿。 24小时不应超过1500ml。,2. 羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch, HES） 体内维持时间长（24小时尚有60%），6%羟乙基淀粉代血浆，每天最大用量为2000ml。,3. 明胶类代血浆 含4%琥珀酰明胶的血浆代用品，有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。,第12章 外科营养Surgical nutrition,临床营养： 肠外营养（total parenter

15、al nutrition TPN） 肠内营养（total enteral nutrition TEN）,(一)营养评估,1.静态评估 主要包括体重、三头肌皮皱厚度、上臂肌周径、血浆蛋白、肌酐、身高指数和免疫功能测定等。,（1）体重：大多数病人的体重为评估营养状态的直接指标，但体重受体内水分多少的影响，一般认为，实际体重较平常体重下降10%，则为营养不良。,（2）三头肌皮皱厚度：脂肪组织是机体储存能量的主要组织，皮下脂肪约占全身脂肪的一半。测定皮下脂肪可通过测量三头肌皮皱厚度来衡量。多作为治疗前后对比。,3岁以下可测腹部皮皱厚度。腹部皮皱厚度0.8cm者为工度营养不良；在0.5cm左右者为度；腹

16、部皮下脂肪消失而不能测知者为度。,（3）血浆蛋白水平,营养物质的需要量,Harris-Benedict公式： BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A,2.动态评估 #（1）氮平衡（2）3-甲基组氨酸（3）电解质平衡,（二）正常人基本代谢与营养,1.成人日需能量约25kcal/kg体重(104.6KJ/kg体重)。一般为18002000kcal(1kcal=4.1868kj)。,2.成人日需蛋白约0.81g/kg体重或需供氮0.15g/kg体重。,3.人体利用葡萄糖的最高限度为5mg/(kgmin)，

17、即7.2g/(kgd)。每克葡萄糖充分氧化产热4kcal(有些资料为3.75kcal/g)。补充葡萄糖100g/24h就有显著的节省蛋白质的作用.,4.每克脂肪分解产热约9kcal。为避免肝脂肪浸润，全胃肠外营养时，静滴脂肪乳剂应限制在2g/(kgd)以内。,5.禁食24小时后，肝糖原(约200g)耗尽，肌糖原(约300g)则仅能被肌肉本身利用.机体利用自身脂肪供能需要过程，故体内能源先由蛋白质糖异生供给。,6. 机体热量15%源于氨基酸，85%来源于糖类和脂肪。,（三）机体应激状态下的代谢与营养,严重创伤、感染或大手术后，负氮平衡常可持续1周以上，因胰岛素反应不足，利用葡萄糖能力下降，对脂肪

18、的氧化利用率加快，耗能可增加100%200%,大面积烧伤时，可达5000kcal/d，发热病人体温每增加1，基础能量增加12%。,1. 日需热量至少约3040kcal/kg。,2. 日需蛋白质1.251.5g/kg或日需供氮至少0.20.25g/kg(1g氮相当于6.25g蛋白质)。,3. TPN时，所需能量不能全由葡萄糖供给，脂肪供能占总非蛋白质热量的30%50%为宜，须在葡萄糖中加入胰岛素(8l0g糖添加1u正规胰岛素)。,葡萄糖输入过多，不能有效利用，葡萄糖氧化产生大量CO2，呼吸商增加，肺功不良者可诱发或加重呼吸功能不全。,4.为防输入的氮源被分解产能而浪费，每输入6.25g蛋白质(或

19、1g氮)，应供给100150kcal由糖或脂肪提供的热量。非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之比为100150:1。(有些文献上为150200kcal:1)。,（四）营养支持途径肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两种，前者为主，二者互补。,能口服尽量口服。昏迷病人等，可经胃管或胃造口或高位空肠造口管行管饲。,口服或管饲均有困难或仍难提高营养时，可行肠外营养或者全胃肠外营养(TPN)。,肠外营养的适应证:营养不良或有营养不良可能，且胃肠道不允许肠道营养者。(不能或不宜经口摄食超过57天),外科常见的肠外营养适应证,1严重营养不良、严重创伤、严重感染与脓毒症或严重术后并发症或大手术后。,2肠外瘘

20、早期或围手术期，尤其是高位肠瘘。,3短肠综合征。 4重症胰腺炎。5食管闭锁。 6.严重炎性肠道疾病：,7麻痹性肠梗阻。 8. 大面积烧伤。 9肝衰、肾衰等。,肠外营养的输入途径: 全营养混合液的渗透压不高，经周围静脉输注并无困难，适宜于用量少、PN支持不超过2周者。,需长期PN支持者，则以经中心静脉导管输入为宜。全营养混合液常需1216h输完，也可24h连续输注。,常见并发症处理,1气胸: 最常见。严重者须早期行胸腔闭式引流。,2空气栓塞: 最严重。置管操作前使病人取头低脚高位可预防。确定导管接头稳固不脱开。,3误伤锁骨下动脉: 立即拔出穿刺针头，用手指压迫局部5分钟，将穿刺改在对侧。,4导管

21、性脓毒症: 最严重的导管性并发症。,如有怀疑，应拔出导管，做导管头细菌培养及抗菌治疗，停止发热24小时后方能重新置管。,导管性脓毒症预防措施： 严格无菌技术； 避免导管多用途使用； 应用全封闭输液系统； 置管后定期导管护理。,5导管阻塞: 中断自导管内输入营养液所致。,6水电解质平衡失调: 脱水或水潴留，多因忽视日出入水量或计算错误。,输注大量不含钠或低钠液体或大量消化液丢失时，可有低钠血症。,低钾血症往往发生在严重肠瘘或腹泻时,急性胰腺炎可有低钙血症等。成人需钙、镁和磷均至少在lOmmol以上。每周至少检测电解质2次。尚需补微量元素和维生素。,7低血糖症和高血糖症: 突然停输含高浓度糖的营养

22、液时可诱发低血糖症，故肠外营养停止时，宜继续补给5%或10%葡萄糖液数小时。胰岛素用量过大时也可发生.,输注高糖营养液速度过快时可致高血糖症，恰当的补胰岛素则可控制。,成人胰岛素用量一般为1u：8l0g糖，糖尿病人需根据尿糖水平。突然发生的高血糖提示有败血症等严重感染。,严重高血糖可引起致命的高渗性非酮性昏迷。故糖、脂肪比例搭配应合理，且输注不宜过快。一旦发生应紧急处理。,8必需脂肪酸缺乏症: TPN液中若不含脂肪乳剂或量过少时，1周后便可出现皮肤干燥、鳞状脱屑、变厚、小丘疹及脱发等表现，甚至肝脏肿大和伤口愈合延迟等。,9高脂血症: 肝肾功能不全、失代偿期糖尿病、重症胰腺炎、脓毒血症，使用PN

23、时可能产生高脂血症，输注脂肪乳剂前应做脂肪廓清试验。,10呼吸窘迫: 若患者有通气功能障碍，输入大量葡萄糖时可产生过多的CO2，呼吸商增加，从而加重通气负担，引起呼吸窘迫。,11长期TPN本身尚可引起:胆囊结石、胆汁淤积、肝酶谱升高和肠道屏障功能减退等。,脂肪乳剂单独输注时速度要慢，太快可致胸闷、心悸或发热等。,（四）常用PN药物:PN最佳氮源为L一氨基酸，最佳能源为“葡萄糖脂肪乳”双重能源系统。,1. 凡命注射液: 氨基酸浓度为7%，含17种氨基酸，必需氨基酸占43%，渗透压约700mOsm/L，含氮量为9.3g/L，每升约相当于60g蛋白质。不含过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。,2. 5

24、%复方氨基酸注射液: 含20种氨基酸，必需氨基酸占40%，渗透压为1140mOsm/L，含氮量为8.0g/L，每升约相当于50g蛋白质。,3. 17种复合结晶氨基酸注射液: 氨基酸浓度为7.25%，必需氨基酸占28.6%，渗透压为1050mOsm/L，含氮量为11.16g/L，每升约相当于蛋白质70g。,4. 肝性脑病用氨基酸制剂: 肝性脑病患者支链氨基酸(缬、亮、异亮氨基酸)减少，而芳香族氨基酸和蛋氨酸增多，故需补充支链氨基酸。酪氨酸和半胱氨酸在肝衰时合成减少，也需外源补充。,5. 肾衰用氨基酸制剂: 肾衰患者存在必需氨基酸低值，而非必需氨基酸高值的特点，故输人必需氨基酸的比值应较高。肾衰病

25、人组氨酸不能有效合成。,新肾必氨 (复方氨基酸9R注射液):成人用量250500ml/d，滴速小于20滴/分。进行透析的急慢性肾衰病人一般1000mg/d，严重心肝功能不全者忌用。,6.小儿用氨基酸制剂: 小儿由苯丙氨酸转化为酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶活性较低，由蛋氨酸转化成胱氨酸的硫醚酶活性亦较低。组氨酸合成也慢。故应减少苯丙、蛋及甘氨酸用量，而应增加胱、酪、组氨酸量。,小儿长期给成人用的氨基酸常出现苏、甘、蛋、苯丙氨酸异常高值，久之可出现智力发育障碍。,小儿用氨基酸-18注射液:一般22.5g/(kgd) 3040ml/(kg.d)的剂量较适宜，全日不得小于16小时均匀滴入。连用610天，一般

26、能获得正氮平衡。严重肝肾功能不全者忌用。,7. 英脱利匹特(intralipid) : 应激状态下脂肪氧化利用率增高，廓清加快，与全糖TPN相比，产生的CO2和耗O2量均明显下降，可减轻呼吸负担，故更适于有呼吸功能不全的病人作为供能物质。,TPN时由脂肪乳剂提供30%50%的非蛋白热量，可改善和逆转单用葡萄糖所致肝脂肪浸润。,8. 力保肪宁(1ipofundin): 为含中、长链脂肪酸的脂肪乳，有10%和20%两种剂型，10%的每1000ml含能量约1000kcal(1kcal/me 24.18kj/me)，20%的每1000ml含1908kcal.,中链比长链脂肪酸更快地从血中清除及更快地氧化供能，且其不依赖肉毒碱，故对应激状态下肉毒碱缺乏或活性下降的重症病人更适宜。节氮保肝更明显。,休克、缺氧、酮症酸中毒、严重脂肪代谢紊乱者忌用。慎用于代酸、肝部疾病、网状内皮系统疾病者。妊娠3个月内不宜使用（可用intralipid）。,肠内营养,（一）适应证与禁忌证,1适应证,(1)需低渣饮食的手术。 (2)某些胃肠疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病。 (3)某些胃肠外疾病：(4)作为PN的过渡或补充。(5)肝衰和肾衰等专用膳食.,2禁忌证: (1)肠梗阻、上消化道出血、严重腹内感染、顽固性呕吐及严重腹泻。(2)远端有功能小肠不足100cm的空肠瘘。(3)严重吸收不良综合