肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征病人的 麻醉PPT参考课件

1、肥胖及睡眠性呼吸暂停综合 征病人的 麻醉,张月英,1,定义,体重指数和标准体重： 理想体重 （Kg） IBW 身高（cm）100（男性） 理想体重 （Kg） IBW 身高（cm）105（女性） 体重指数（BMI）体重（Kg）身高（m）2 （ 正常值约24）,2,肥胖（obese)定义：,obese20%理想体重（IBW）或BMI28 morbid obesity体重2倍的IBW或BMI35 体重 BMI正常超重肥胖 （25） （2629） （30） 100%） Pickwickian syndrome 单纯肥胖,3,危险性 对病死率和并发率的影响 病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖 患者的3.9倍

2、。 肥胖本身的并发症,4,病理生理,1、心血管系统 过大的体重机体代谢需求心排量 绝对血容量（血容量占体重的百分比45cc/Kg） 每搏指数（SVI）和每搏功指数（SWI）与非肥胖患者相当，这就意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的；SV和SW的增加会导致左室扩张和肥厚。,5,心血管系统,低氧血症/高碳酸血症肺血管收缩慢性肺动脉高压右心衰 心律失常的发生率增加 诱发因素： 心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血 心脏传导系统的脂肪沉积 利尿剂所致的低钾血症 儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等,6,2、呼吸系统,脂肪代谢活性肌肉负荷 氧耗、二氧化碳产生 呼吸功 、呼吸效率（肺的扩张将消耗更多的呼吸功

3、以抬起增加的胸壁重量） FRC ，麻醉诱导后进一步降低,7,呼吸系统,诱导后FRC的降低可通过以下公式估计 FRC（占麻醉前%）137.7-164.4（体重/身高） FRC可降至低于CC通气血流比例失调，导致诱导后低氧血症,8,3、胃肠系统,胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加误吸的发生率显著上升 肝脏脂肪代谢紊乱，但肝功能检查不能反映出来。,9,4、代谢,脂肪增加胰岛素反应抵抗糖尿病发生率 脂肪增加高胆固醇和高甘油三酯血症,10,药理学改变,分布容积清除半衰期延长 肾小球滤过率 药物原型排泄 脂肪含量 使脂溶性药物的用量 及清除时间,11,特定药物的用药原则,按公斤体重计算剂量 琥珀胆

4、碱（也可采用120-140mg的绝对剂量）、泮库溴铵、卡肌宁、芬太尼、苯二氮卓类、静脉用利多卡因 按理想体重计算剂量 维库溴铵（恢复时间延长）、阿芬太尼,12,特定药物的用药原则,其他 硫喷妥钠：高脂溶性，用较高的绝对剂量，作用时间延长 硬膜外/腰麻用局麻药：按公斤体重计算，但总剂量减20-25%。 吸入麻醉药：吸入麻醉药的代谢较非肥胖患者增加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎的发生率可能会上升。,13,麻醉管理,手术前 注意插管条件 避免使用阿片药和镇静剂 使用H2受体阻滞剂和灭吐灵 因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免 心电图主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大 胸片：观察心脏大小

5、和肺血管（有无肺动脉高压）,14,术中,考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉 无创压力袖带大小应合适。如果过短，则测值偏高（长度应大于手臂周径的20%） 体位：对仰卧位的耐受性较差；侧卧位较好，可避免体重对胸壁的过度压迫,15,麻醉诱导 要做好面罩通气困难和插管困难的准备 麻醉诱导可引起气管塌陷导致上呼吸道梗阻 为避免气道塌陷，可考虑使用清醒插管 随时做好紧急气管切开的准备,16,麻醉维持 全麻复合硬膜外麻醉可减少全麻药物的用量 考虑使用平衡麻醉减少每一种药物的总用量，利于术后苏醒 尽量选用短效药物 通气： 选用较大的潮气量-按理想体重计算，15-20ml/Kg 选择合适的PEEP以维持足够的氧合,

6、17,术后,死亡率增加：6.6%比2.7%（非肥胖患者） PCA可提供患者理想的术后镇痛 肺容量的下降可持续至术后5天 有睡眠呼吸暂停综合征的患者易发生急性呼吸道梗阻 深静脉血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患者的2倍 切口感染的可能性增加,18,避免呼吸系统并发征的方法： 患者保持斜坡卧位（30-45度） 气体应充分湿化 如患者有睡眠呼吸暂停综合征，夜间应经鼻使用CPAP10-15cmH2O 完全清醒后拔管，并做好紧急气管切开的准备,19,阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征麻醉,1 定义 OSA：指患者睡眠中在努力通气的情况下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5次以上，并伴有SaO2下降超过4%。 阻

7、塞性睡眠性呼吸过浅过慢（OSH）：指睡眠中呼吸气流下降50%以上，持续超过10s，且每小时发作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超过4%。,20,2OSA的病理生理学改变,2.1咽部的病理变化 肥胖引起OSA或OSH的原因： 咽部的面积与肥胖呈反比 咽壁塌陷决定于跨壁压和咽壁顺应性 (肥胖病人颈部和下颌部脂肪组织较厚，使口咽部和喉咽部的腔外压增高，即可出现上气道受压的表现)。,21,2.2 睡眠觉醒 呼吸暂停PaO2、PaCO2、呼吸作功 激活上行网状系统的神经传入病人觉醒通气改善睡眠重新开始，进入下一次循环。 反复的觉醒影响患者的睡眠质量，引起一系列的病理生理改变：白天嗜睡、疲

8、劳、头痛、出汗、夜间遗尿、认知及智力下降和性格异常等。,22,2.3 全身病理生理变化,PaO2各种心律失常、夜间心绞痛和心肌梗死的危险。 PaO2、 PaCO2交感神经张力 肺动脉高压和高血压心室肥大和心功能障碍。,23,3 OSA的诊断,OSA的临床初步诊断：肥胖、睡眠时打鼾和（或）呼吸暂停、周期性鼻鼾音和明显的睡眠觉醒、白天嗜睡、疲劳等。 OSH的确诊：取决于对患者睡眠状况的检查。 检查方法包括： EEG、EOG、口或鼻气流传感器、呼气末CO2监测、肌电图、SpO2、BP和ECG等。其中呼吸力和呼吸气流的监测有助于鉴别阻塞性呼吸暂停。,24,定量表述OSA严重程度的指标： 呼吸暂停低通气

9、指数（AHI），轻度、中度和重度：AHI分别为620、2150和50 总觉醒指数（TAI） 呼吸干扰指数（RDI）为AHI与TAI之和,25,4、麻醉对OSA肥胖患者气道的影响,中枢抑制药抑制咽部扩张肌群的运动 咽壁塌陷的可能性 阿片类气道梗阻、机体对低氧和高碳 酸血症的通气反射 术后： 术后前三日：疼痛镇痛药的需求 致命性呼吸暂停的可能性 在随后3日中：快速动眼相（NEM）时间反常性 深睡眠引起呼吸暂停的危险性,26,5 OSA肥胖患者气道处理和麻醉管理,5.1 术前评估和准备 了解病史，明确是否患有OSA及其严重程度。 手术拟在全麻下进行，具备必要的技术和设备。 病人能耐受手术体位和局部麻

10、醉，可考虑采用局部麻醉。但要做好控制气道的充分准备，而且麻醉实施没有技术困难。 局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药。,27,5.2 气管内插管,研究表明：接受上腹部手术的OSA患者全麻气管内插管困难的发生率高达24%，而需清醒气管内插管的比例为8%。,28,5.2 气管内插管,术前评估高度怀疑插管困难的患者，应遵守ASA困难气道的处理原则，插管和拔管都需在清醒的情况下施行。 这类患者使用术前药可引起完全性气道梗阻。 采用纤支镜是一种减少插管损伤和意外的可靠方法之一。 采用静脉诱导插管，预先充分给氧是非常重要的。,29,5.3 拔管,OSA患者拔管后发生气道阻塞的危险增高。 一项回顾性的研究表明：135例OSA患者发生致命性拔管后气道梗阻的发生率为5%。 除了可导致死亡外，气道梗阻可使气道负压明显增加，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加,30,5.3 拔管,手术后的OSA患者通常需清醒拔管或带管进行一段时间机械通气。 是否需要呼吸支持应考虑： 插管时面罩通气和气管插管的难易程度 手术的时间和种类 患者的BMI及OSA的严重程度等,31,5.3 拔管,采用反屈氏位或半卧位拔管可减轻腹腔内容物引起的膈肌压迫。 拔管时应准备口咽或鼻咽通气管，并做好双