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文档简介
1、伤口评估与记录,肾内科 罗干红,1,伤口评估目的,判断伤口现状资料,作为伤口治疗和评估伤口进展依据。 分析伤口愈合中有利因素和不利因素。 用相同的方法及工具评估伤口,避免主观误差 预计可能需要的治疗时间和成本 教学用,2,伤口评估工具,棒状工具:棉棒或探针 线状测量工具:米尺,圆尺 描绘伤口工具:测量格纸 手电筒 照相机 记号笔,记录笔 、本 其他:压疮评估表、疼痛评估表,3,完整伤口评估:,病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响,4,全身因素 1-年龄,不容忽视的影响因素 组织再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良,5,全身因素
2、 2-营养不良,营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患者营养状况的重要依据。 维生素 微量元素,6,全身因素 3-血管功能,静脉功能不全:小腿内侧及足踝上方 瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压升高 组织水肿,7,全身因素 3-血管功能,动脉功能不全:肢体末端 血栓 血管硬化或狭窄 血供不足,8,全身因素 4-潜在或伴发疾病,糖尿病足:神经性溃疡 血糖过高使炎症反应受阻;胶原蛋白合成受阻;伤口感染机会争多,9,全身因素 4-潜在或伴发疾病,肾功能衰竭:影响血液中废物、毒物排除、血压调节、水分及电解质平衡、凝血功能 神经系统障碍:活动
3、受损血流缓慢、潮湿刺激,10,全身因素 5-肥胖及吸烟,肥胖:影响心肺功能、免疫功能、血小板的止血功能 吸烟:尼古丁引起血管收缩,11,全身因素 6-用药情况,免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 影响止血过程,增加伤口感染机会,影响组织修复,12,全身因素 7-放射治疗,抑制骨髓 白细胞减少 血小板减少 局部皮肤黏膜改变 造成的破坏与剂量有关,13,局部伤口评估内容,一、判别伤口的类型: 伤口原因(电击伤、机械伤、 温度伤、放射性伤、血管病 变等) 二、伤口位置(骶尾部、肩部、 皮肤皱褶处、骨隆突处 、关节部位),14,局部伤口评估内容,三、创面局部临床表现: 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出
4、液:量(无渗出、少量、中量、大量渗出液)、(干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质(稀薄、粘稠)、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料)及气味 (无味、臭味、腐烂气味) 局部温度 异物:环境异物(灰尘)敷料纤维,手术缝线,15,局部伤口评估内容,四、伤口外观 肉芽:小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口 健康:牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足:淡红色、淡白或白灰色 腐肉:松散,呈黄色,失去活力 坏死:棕色或黑色,失去活力 上皮化:出现上皮细胞,呈粉红色 解剖结构暴露:骨、筋膜、血管、神经,16,局部伤口评估内容,五、伤口周围皮肤情况:水肿;表皮增生;周围组织硬度;皮肤过敏
5、;色素沉着;边缘与正常组织有无分离 六、疼痛:(长期、偶尔、换药时、从不)疼痛可能提示感染、血管问题或异物,给予适当止痛。 七、伤口感染: 1.局部症状:皮肤周围红、肿、热、痛;有湿疹 肉芽易破坏、流血;肉芽组织停止生长; 渗液增加;气味恶臭 2.全身症状:发热 3.实验室检查:血常规白细胞10X10mmol/l 分泌物培养菌落数10 5个/m3,17,局部伤口评估,频率: 慢性伤口:1次/1-2周 急性伤口:1次/2-4小时或每次换药时,18,局部伤口测量-三维测量,线性测量: 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标,纵向为长,横向为宽;棉签放入伤口最深处,标出与皮肤表面齐平点,
6、测量标识点长度就是伤口深度 伤口潜行的测量:同伤口深度测量方法,沿伤口四缘逐一测量。 窦道的测量:周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 伤口容量测量:先用消毒透明薄膜把伤口粘紧,用注射器将生理盐水注入伤口腔,然后再吸出和记录。 拍照,19,20,21,伤口记录,记录顺序:部位 分期 类型 大小 创面颜色 渗液 气味 潜行 周围皮肤 疼痛 处理,22,伤口记录,1.伤口部位、分期 2.伤口类型 压疮 糖尿病足 外伤/手术切口 烧伤 肿瘤伤口 放射性皮炎 静脉性溃疡 动脉性溃疡 3.大小:-cm 潜行有/无-点-cm 窦道有/无-点-cm,23,4.创面颜色:-%黑色-%黄色-%红色-%粉色 记录颜色与伤口床比例/百分比,面积大的或严重的放前面 1/4 .2/4.3/4.4/4或100% 75% 50% 25% 5.渗液颜色和性状:红色、黄色、绿色、黄褐色、稀薄、粘稠 6.渗液量:干燥、湿润、潮湿、饱和、漏出 7.气味:无/有 8.伤口边缘:整齐、不齐、增厚、翻卷,24,9.周围皮肤及组织:正常;红/热;干燥;腐烂 水肿;皮炎;瘀斑;
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