胎膜早破指南解读PPT参考课件

1、,刘素萍,晋江市中医院,胎膜早破的诊断与处理 指南解读(2015),概述,胎膜早破(PROM)：胎膜在临产前自发性破裂 分类 足月胎膜早破PROM 未足月胎膜早破PPROM 发生率 单胎：PROM 8 PPROM 2 4 双胎 PPROM发生率为720 PPROM是早产的主要原因之,病因,PROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱 亚临床绒毛膜羊膜炎,高危因素,母体因素,反复阴道流血 阴道炎 长期应用糖皮质激素 腹压突然增加 吸烟、滥用药物 营养不良 前次PPROM病史 孕晚期性生活频繁,子宫及胎盘因素,子宫解剖异常 胎盘早剥 子宫颈机能不全 宫颈锥切术后 宫颈缩短 先兆早产 子宫过度膨胀 头

2、盆不称，胎位异常 绒毛膜羊膜炎/亚临床宫内感染,诊断,症状和体征 突然大量阴道流液 流水量少只有阴道湿润感 窥诊液体来自宫颈口 可见胎脂、毳毛,诊断：辅助检查,阴道酸碱度测定（PH） 阴道PH6.5可明确诊断 正常阴道液：4.5-6.0 羊水：7.0-7.5 假阳性：阴道炎、血液、尿液、精液 假阴性：破膜时间过久，残留羊水过少 敏感度90%，假阳性率17%,阴道液涂片 涂片干燥后，显微镜下见羊齿状结晶可诊断 假阳性：精液、宫颈粘液 敏感度51-98%，假阳性率6%,诊断：辅助检查,诊断：辅助检查,生化指标 胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1） 胎盘微球蛋白1（PAMG-1） 规律宫缩、

3、胎膜完整：19%-30%假阳性 无规律宫缩、可疑病例有帮助 超声检查 羊水量有助判断,并发症,PROM 宫内感染：破膜时间越长，风险越高 母体产褥感染，新生儿感染，败血症等 胎膜破裂后临产： 12 h 内，50%； 1224 h，20% 2472 h，25% 72 h，5%,并发症,PPROM 绒毛膜羊膜炎1525%（孕周越早，风险越高） 早产 NRDS、IVH、NEC、败血症 其他：胎儿窘迫、羊水过少、脐带受压或脱垂、 胎盘早剥等,绒毛膜羊膜炎的诊断,体温378 P100次min 胎心率160次min 宫底有压痛 阴道分泌物异味 外周血白细胞计数升高(15109L或核左移),临床诊断：T升高

4、 ，同时2个+；可疑：任何单项+,绒毛膜羊膜炎的监测,定期监测T、P 定期查子宫压痛、羊水性状 血常规、C反应蛋白、降钙素原 FHR、电子胎心监护 尽量减少不必要的阴道检查! 糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高 受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快,绒毛膜羊膜炎的处理,可疑：及时应用抗生素 确诊：尽快终止妊娠，剖宫产 有条件者行 新生儿体腔、宫腔分泌物微生物培养 胎盘送病理检查金指标 无病理支持并不能否认宫内感染 新生儿按高危儿处理,B 族溶血性链球菌（GBS）,又称无乳链球菌，是上行性感染的高危因素 可引起宫内感染、产褥期感染、新生儿败血症、新生儿肺炎和新生儿脑膜炎 筛查GBS（+）胎

5、膜破裂后立即使用抗生素 未GBS筛测，PROM18 h或体温38 应抗生素治疗 PPROM 孕妇阴道下1/3及肛周分泌物的GBS检测 GBS阳性，一旦临产，应重新抗生素治疗,GBS预防性抗生素使用方法,青霉素G：首选 首剂 480万单位，ivdrip 以后 240万单位4 h直至分娩 氨苄青霉素 负荷量2 g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩 头孢唑啉 首剂2 g，ivdrip，1g/8h直至分娩 红霉素，500mg，ivdrip，1次/6h 克林霉素，900 mg，ivdrip，1次/8h,足月PROM的处理,积极引产（破膜后2-12小时内） 良好宫缩12-18h仍在潜伏期内可考虑引产失

6、败 拒绝引产者应充分告知宫内感染的风险 引产方式 宫缩素（宫颈条件成熟） 前列腺素类制剂（宫颈条件不成熟且无其他禁忌症）,PPROM的分类,无生机的PPROM(24孕周) 远离足月的PPROM(孕2431+6周） 孕2427+6周 孕2831+6周 近足月的PPROM(孕3236+6周) 孕3233+6周 孕3436+6周,PPROM处理总则,全面评估孕妇与胎儿状况 核对孕周 有无感染 胎儿状况 母体合并症,PPROM处理方案,依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定 立即终止妊娠放弃胎儿 24孕周 2427+6周，家属意愿 期待治疗 孕2427+6周（家属要求），充分说明风险 孕2833+

7、6周（无禁忌证） 引产或剖宫产终止妊娠 孕3436+6周 确诊宫内感染、胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠！,PPROM的处理流程,促胎肺成熟-糖皮质激素,产前使用糖皮质激素促胎肺成熟 减少新生儿呼吸窘迫综合征(RDS) 减少新生儿脑室内出血(IVH) 减少新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC) 不增加母儿感染风险,促胎肺成熟-糖皮质激素,应用指征 34孕周 26孕周 3434+6孕周： 根据病人及医疗单位具体情况而定 如果合并GDM，建议促胎肺成熟,具体用法 地塞米松6 mg，肌注，1次/12h，共4次 或倍他米松12mg，肌注，1次/1d，共2次 首剂后，24-48 h内起效并能持续发挥作用至少7

8、 d,促胎肺成熟-糖皮质激素,注意 孕32周前，2周后孕周仍不足32周且短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程 总疗程不能超过2次 糖尿病孕妇要注意监测血糖水平,抗生素的应用,预防性应用抗生素：价值肯定 可延长PPROM的潜伏期 减少绒毛膜羊膜炎的发生率 降低破膜后48 h内和7 d内的分娩率 降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率,抗生素的应用（ACOG推荐 ）,用法 氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48 h，其后 改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d 具体方法 氨苄青霉素2g+红霉素250mg，ivdrip，1次/6h， 持续48 h 阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg，po，

9、1次/8h，连续5 d,注意事项 青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d 避免氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素（有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险） 应个体化应用治疗(由于我国抗生素耐药非常严重),抗生素的应用,宫缩抑制剂的使用,宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关 规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48 h 评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险 明确感染或已经进入产程不宜继续保胎 长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM 者不利于母儿结局,宫缩抑制剂的种类,受体兴奋剂 前列腺素合成酶抑制剂 钙离子拮抗剂 缩宫素受体拮抗剂等 硫酸镁： 小于32周的孕妇，保护胎儿神经系统,个体化选择宫缩抑制剂

10、，合理应用宫缩抑制,期待过程中的监测,高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查 B超动态监测胎儿生长、羊水量、有无胎盘早剥，电子胎心监护等 定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象 终止妊娠：出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时；34孕周后 预防长期卧床孕妇的合并症：血栓症、肌肉萎缩等,分娩方式的选择,综合考虑：孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等 阴道分娩 密切监测胎心 不必常规行会阴侧切术 不主张预防性产钳助产 放宽剖宫产指征 剖宫产 有剖宫产指征者 臀位可首选剖宫产,其他问题,羊水过少 危害：胎儿肺发育不良、胎儿变形、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫等 处理： 不建议羊膜腔灌注 密切监测有无绒毛膜羊膜炎 有无胎儿窘迫 适时终止妊娠,其他问题,能否在家中保胎 难以预测病情变化，不宜在家安胎 可疑PROM，羊水不再流出