健康险风险控制及核保.ppt

1、健康险风险控制及核保,总公司健康保险部,健康险的特点及与寿险的区别 1、保费厘定的基础不同。（一是发生率，一是死亡率） 2、补偿给付的方式不同。（一是补偿形式，一是定额给付） 3、风险评估的角度不同。（发生的概率和费用，生命的长短） 4、受益人为被保险人本人。（受益人为本人， 可指定收益人） 5、道德风险较寿险高。（个体的差异、第三者、鉴定困难） 6、短期险为主,保费的可调整性。（疾病谱、医疗技术）,健康险的风险 风险的定义：风险是指偶然事件的发生而引起损失的不确定性。 健康保险的风险： 被保人：疾病 意外-导致费用的支出或收入损失 医疗费用：经常发生 不断上涨-直接影响生活 保险人：医疗欺诈

2、 道德风险-经营损失 医疗费用：经常发生 不断上涨-保费厘算偏差出现利差损,健康险风险因素 客观风险： 投保人或被保险人本身不可控制，可以统计和测定的风险因素， 如年龄、性别、健康状况、疾病谱变化。具有可确定性和能够确定性。 主观风险： 受被保险人的主观意志影响的风险因素，如心理、性格、习惯、道德 等，难以控制和预测。,风险管控的手段和措施 手段和措施：避免和限制风险，管控和化解风险 产品开发：避免和限制风险 核保把关：保证健康发展 合同管理：防范业务风险 理赔经营：控制和化解风险 销售管理：选择风险,健康险核保 健康险核保是针对每一个保险申请人的个别状况，经过审核后 决定被保人可承保的程度。

3、核保人根据每个不同的承保条件配 合适当的承保条件，尽量使被保人均一化，使同一产品的每个 被保人都能公平的的享受保障，合理地分摊风险和保费。,客观风险因素 客观风险因素可获知或预测风险带来的影响。 性别 年龄 职业 身高体重 就医记录及健康告知 收入 习惯及嗜好,主观风险因素 主观风险因素难获知的或隐藏的风险，受保者可直接从保障中获益故意隐瞒已患之病情。 伪造帐单 医生伪造证明或虚报病情 医院或医生收费过高或要求做不需要的治疗 业务员故意隐瞒情况,风险因素 其他可考虑的因素： 购买能力 职业因素 年龄 兼职和业余活动 道德风险 习惯,核保人职责 1、风险管理的规划执行者 2、风险监控的动态管理者

4、 3、产品风险经营利润的主要承担者 4、产品开发设计的重要参与者 5、宏观理赔的控制者,三、核保的基本原则 1、公平性原则：费率对每一被保人的合理性 2、预防性原则：防止恶意的投保行为 3、安全性原则：所保人群的风险可控性,一、健康因素核保 1、身体体格状况：身高、体重、年龄、性别 2、个人健康状况：疾病史、身体机能状况 3、家族史：遗传病史、遗传倾向疾病史 4、嗜好及习惯：吸烟、酗酒,二、非健康因素核保 1、职业：工作环境、工作性质、工作年限 2、财务状况：收入情况、负债情况 3、逆选择：自身道德风险、犯罪行为 4、危险运动： 5、居住环境：气候、地理性质、人文习惯,1、身体体格状况核保：

5、（1）、体格核保：身高体重的风险 （2）、年龄因素：年龄大小与疾病的关系、愈后的转归 （3）、性别：男女差异 2、个人健康状况： （1）、疾病史：患病时间、疾病种类、治疗情况、目前情况 （2）、身体机能状况：肢体残疾、器官功能情况,3、家族史： （1）、遗传病史： （2）、 遗传倾向疾病史：肿瘤、糖尿病、高血压 4、嗜好及习惯： （1）、吸烟：每日烟量、吸烟年限、吸烟种类 （2）、酗酒：每日饮酒量、饮酒种类、饮酒年限 （3）、吸食毒麻品：吗啡、杜冷丁、大麻、鸦片、海洛因,1、职业： （1）、工作环境： （2）、工作性质： （3）、工作年限： 2、财务状况： （1）、收入情况： （2）、负债情况：,3、逆选择： （1）、自身道德风险：隐瞒自身疾病、虚拟保险事故 （2）、犯罪行为：借助他人得利 4、危险运动： （1）、风险高的运动项目：职业的、业余的 （2）、寻求刺激：飚车、精神刺激事件,5、居住环境： （1）、气候：冷暖、干湿度、风沙尘 （2）、地理性质：沿海、内陆、平原、山峦 （3）、人文习惯：起居、饮食、风俗 6、保险利益： （1）、自身的保险利益： （2）、亲缘