肾综合征出血热课件.ppt

1、肾综合征出血热,Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS 中山大学附属三院传染病科 郑玉宝 Email: ,2,疾 病 简 史,19311942年在黑龙江流域中俄边境的日本和俄国军队中有该病发生。误诊为“出血性紫斑”、“异型猩红热”、“急性肾炎”、“出血性斑疹伤寒”等。以发生地点命名为“二道岗热”、“孙吴热”、“虎林热”、“黑河病”、 “间岛热”。 1941年据日本军队报告，在出兵中国东北的百万日军中，约有万人患出血热，病死率高达30%。 1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为“流行性出血热”。,3,内 容,概述 病原学 流行病学 发病

2、机制与病理解剖 临床表现 实验室检查 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗 预后与预防,4,概 述,病毒出血热中的肾综合征出血热； 鼠为主要传染源的自然疫源性疾病； EHF的病原是汉坦病毒（Hantavirus,HV)； 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损伤； 发热、休克、充血出血和急性肾损害，典型病例呈五期经过； 我国为重疫区。,5,一. 病原学,流行性出血热病毒 布尼亚病毒科， 汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 形态：圆形或卵圆形 包括外膜和核心,6,EHFV基因组,M：编码膜蛋白，糖蛋白，分为 G1，G2；含中和抗原和血凝抗原。 S：编码核衣壳蛋白（含核蛋白NP），有较强的免疫原性和抗原决定

3、簇。 L：编码聚合酶,7,至少可分16型 汉滩病毒（野鼠型） 汉城病毒（家鼠型） 普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型） 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔 格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒Hantaan virus(型) 和汉城病毒Seoul virus(型),血清型：,8,抵抗力,对外界抵抗力不强 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感 不耐热、不耐酸 对紫外线、酒精和碘酒敏感,9,二. 流行病学,传染源： 鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠） 人不是主要传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,10,传播途径,呼吸道传播 接触传播 消化道传播 虫媒传播（螨媒传播） 垂直传播：母婴传播

4、,11,易感人群,人群普遍易感 本病隐性感染率低: 野鼠型为1%-4%，家鼠型为5%-16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力,12,流行特征,地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重 季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节 黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰 家鼠：3-5月高峰 林区姬鼠：夏季高峰 人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会的多少有关,13,三. 发病机制与病理解剖,血流 EHFV侵入人体 全身 与血小板、 内皮细胞和单核细胞表面3整合素介导进入细胞并侵入 骨髓、肝、脾、肺、

5、肾及淋巴结等组织 增殖 入血 病毒血症（泛嗜性感染）,14,细胞和器官损害机制,病毒直接作用 病毒血症期，中毒症状； 病毒直接破坏感染细胞功能和结构； 破坏感染细胞：细胞膜和细胞器的损害； 症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关。,15,免疫作用,免疫复合物引起损伤（型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的主要原因 其他免疫应答： 早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反应 血小板减少和肾小管损害与型变态反应(IgG沉积)有关 通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）,16,休克的发生机制,原发性休克（3-7天）： 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 血液浓缩，

6、血粘度升高和DIC 循环淤滞 有效血容量进一步降低 继发性休克（少尿期后）： 大出血 继发感染 水电解质补充不足,17,出血的发生机制,血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加 DIC所致的凝血机制异常,18,急性肾功能衰竭的发生机制,肾血流不足 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾小球微血栓形成和缺血性坏死 肾素、血管紧张素的激活 肾小管管腔阻塞,19,病理解剖,基本病变 小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。 肾、心脏、脑垂体等器官病变。,20,病理变化共同特点,全身小血管和毛细血管广泛损害 多发性出血 严重的渗出和水肿 灶性坏死和炎细胞浸

7、润 广泛的微血栓形成,21,弥漫性肿胀的肾脏,22,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核； （B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。,23,HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血,24,四. 临床表现,潜伏期：446天，2周多见 典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害 典型病例病程分5期： 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,25,发热 急骤，热退后病情加重 全身中毒症状 “三痛”头痛、腰痛、眼眶痛 胃肠中毒症状

8、 神经、精神中毒症状 毛细血管损害征：充血、出血和渗出 “三红”，酒醉貌 搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。 渗出性水肿 肾损害：尿蛋白，管型。,发热期(病程3-7日),26,球结膜出血,条索状出血点,27,颜面部充血水肿，“酒醉貌”,28,可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污,29,上肢可见明显出血点、大片瘀斑,30,尿膜状物,31,发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。,发 热 期,32,低血压休克期（病程4-6日）,持续1-3天。多发生在第46d 持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。 一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降 促进DI

9、C、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生 难治性：24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上,33,24小时尿量1000毫升少尿倾向 24小时尿量 500毫升少尿 24小时尿量 50毫升无尿 ARF:尿毒症、胃肠道、CNS、出血贫血 酸中毒、水电解质紊乱 高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、血压增高、血液稀释、肺水肿、脑水肿,少尿期(病程58天),34,多尿期（病程第9-14天）,根据尿量和氮质血症分三期 移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重 多尿早期：尿量2000ml/24h，肾功能未见改善 多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能改善 注意水电解质补充，防止继发感染，避

10、免继发性休克,35,恢复期,尿量2000ml/24h 精神、食欲基本恢复 1-3个月体力才能完全恢复 后遗症 少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退,36,五.实验室检查,血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞，血液浓缩， 血小板减少; 尿常规:尿蛋白，红细胞、白细胞和管型; 生化检查: BUN Cr,电解质,肝功能：ALT 、TBIL; 凝血功能(DIC) 高凝期：凝血时间缩短 消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长 纤溶亢进期：FDP升高,37,病原学检查,病毒分离 血清、血细胞和尿液接种Vero- E6/A549细胞中，可分离EFH病毒 免疫学检查 EHF抗原 ELISA 免疫

11、荧光 IgM抗体 1：20（+） IgG抗体 1：40（+） 双份血清滴度4倍升高 分子生物学检查,38,心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表现 眼压增高，视乳头水肿 X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应,其他检查,39,六. 并发症,腔道出血 中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿 肺水肿 急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：肺间质水肿导致低氧血症 心源性肺水肿，高血容量，肺泡内渗出 其他：肾破裂，继发感染等,40,七.诊 断,1.流行病学资料： 季节、地区 病前2月内疫区生活史 鼠类接触或食过鼠类污染食物,41,2.临床特征,突然起病,发热,体温急剧上升,多在39度以上,一般3-7天降

12、退.热退后,其他症状加重 全身中毒症状:“三痛”、全身酸痛、肾区叩痛。明显消化道症状。 毛细血管损伤征象：“三红”、酒醉貌、渗出、出血 肾脏损害表现：腰痛、肾区叩痛、可出现少尿、血尿、多尿或尿膜状物及尿毒症 五期经过,42,3.实验室检查,血象：WBC升高，异型淋巴细胞增多，血小板下降 肾功能受损：尿蛋白+、有形成分增多，血BUN、Cr升高 血清血检查：4天内 Anti-EHF-IgM（+）或双份血清Anti-EHF-IgG4倍升高或5病日后，单份血清Anti-EHF-IgG 1：320 病原学检查：汉坦病毒抗原或RNA,43,八.鉴别诊断,发热期： 上呼吸道感染 败血症 急性胃肠炎和菌痢 休

13、克期：其他感染性休克 少尿期： 急性肾炎 其他原因急性肾功能衰竭：原发性肾小球肾炎，肾盂肾炎，钩体病,44,八.鉴别诊断,出血： 消化性溃疡出血 血小板减少性紫癜 其他原因所致DIC ARDS：其他原因引起的ARDS 腹痛：急腹症,45,治疗原则 三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗） 综合治疗为主 早期抗病毒 中晚期对症治疗 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）,九.治疗,46,抗病毒、抗渗出、抗出血，预防低血压休克和肾功能衰竭： 抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d, 持续3-5天，发病4天内应用； 保护小血管、减轻外渗； 改善中毒症状： 预防DIC：低右、丹参、肝素等

14、； 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。,发热期治疗,47,积极补充血容量，尽快稳定血压， 纠正酸中毒， 改善微循环：。 补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白 纠正酸中毒：5% NaHCO3 血管活性药物及皮质激素 强心 抗出血,低血压休克期,48,少尿期: 稳、促、导、透 稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解； 促进利尿：甘露醇，速尿； 导泻及放血疗法； 透析疗法； 并发症治疗：消化道出血，脑水肿，心衰，肺水肿，ARDS，DIC。,49,透析疗法,指征： 少尿超过4天或尿闭24小时以上，经利尿无效 尿毒症表现明显：BUN28.56mmol/L 高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿及严重意识障碍及抽搐者 重症高血钾6mmol/L及进行性酸中毒者 极度烦躁不安或伴脑水肿者 方法：血液透析、腹膜透析,50,多尿期,治疗原则： 移行期和多尿早期同