第三章 临床医学进步(看完).ppt

1、骨伤科基础研究,第三章骨科临证医学进步 （三国、两晋、南北朝，公元220581年）,第一节 社会及医学骨科概况一、概况,长期的战乱，创伤骨折常见。 各皇朝都设有医官，南北朝时名“太医署”，有“太医令”、“太医正”等职称。 在“太医署”内，内外科有效明确的分工，有专门创伤骨折治疗的骨科医生，在“太医署”内名为“折伤医”。,三国、两晋、南北朝时期的方药疗法，一方面因东晋以后对南方的开发而药源增多；另一方面也由于西北方少数民族来华而传来的药物知识，丰富了药物学内容。 正是由于这些缘故，才使内经形成的理论有了进一步的实践的基础，推动了方药疗法的发展。,二、主要著作和医家,(一)葛洪及其肘后救卒方 葛洪

2、是中国历史上伟大的化学家、药物学家和医学家，也是伟大的哲学家。他一生著作有肘后救卒方、神仙传和抱朴子等。,肘后方及抱朴子: 1.论述了开放创口感染的毒气说，强调早期处理伤口的重要性； 2.描写了骨折和关节脱位，推荐小夹板的局部固定法和手法整复疗法。 3.首先记载用药物施行断指再植。 4.记载了危重创伤的致死部位及抢救方法。,(二)刘涓子及其鬼遗方 刘涓子，晋末南朝人。晋安帝时，曾任彭城内史，并精于医药，后随宋武帝刘裕北征，在军中善治金疮痈疽，晚年周游各地行医。 现行版本刘涓子鬼遗方，是经南朝龚庆宣整理的。,鬼遗方是中国外科学在痈疽、金疮方面的第一部专著。 全书共载方140余首，其中治金疮跌仆方

3、34首，论及了金疮、骨痈疽和肿瘤的辨证论治及外治法。 书中继灵枢之后，把疽进行了分类诊断，并介绍对痈疽消肿、溃脓、生肌和收口的用药经验、立法处方的原则。,(三)小品方、僧深药方和胡方等其他著作 1陈延之小品方 南北朝期间著作。 后世方书除鬼遗方外，唐代备急千金要方、外台秘要及医心方等引用了不少小品方的方药，据宋以前医籍考统计，外台秘要引有111条，医心方引有215条。 可见此书对后世影响之大。,2.释深道人僧深药方(南朝) 后世方书引名深师方，其中外台秘要引其有30条，医心方引有146条。所引述的深师方除治脚气之外，也有治创伤跌仆的经验方药。,3胡方 备急千金要方和外台秘要等引用的胡方，多已是

4、中、胡合流的方药，说明其经验已被中国医学所吸收。胡方主要的学术贡献是将外地的药物引入中国，从而丰富地发展了药物学。据统计外台秘要所引的胡方有100余首，一些后世常用的药物如阿魏、血竭、苏合香等，都是源于胡方。,(四)集验方 集验方是北周、隋朝初时姚僧垣所著。姚僧垣24岁即为梁太医。 集验方在痈疽的论治上有独特经验，对研究骨疽，骨肿瘤治疗史有参考价值。,第二节 创伤诊断和治疗的进步,一、创伤危重症候和内伤的诊治 (一)危重创伤的诊断和治法 葛洪肘后方中介绍了危重创伤的早期处理，描写了颅脑损伤和外伤可导致大出血致死的部位。,葛洪认为：“凡金疮，伤天囟眉角脑户，臂里跳脉(肱动脉)，髀内阴股(股动脉)

5、，两乳上下，心、鸠尾、小肠及五藏六腑输(位于胸背，去脊柱二横指)，皆是死处，不可疗也。”,“又破脑出血而不能言语，戴眼直视，咽中沸声，口急唾出，两手妄举，亦皆死候，不可疗。若脑出而无诸候者可疗。” “若脑出而无诸候者可疗”系指一般颅骨开放性骨折，而无上述脑干损伤及颅内血肿等症状，是颅脑损伤的轻症，所以说“可疗”。,葛洪对创伤所致的危重症候，主张用生地黄汁或茅根汁、饴糖或大豆、赤小豆煮汁服数升，以生津液补血，对有瘀血攻心者，用酒冲服琥珀、蒲黄粉以镇静、活血化瘀。 深师方则以地黄、川芎、白芍、归身、桂、姜内服以补血、活血化瘀。 鬼遗方治金疮大喝、烦闷也用补血活血安神药(瞿麦散、内补当归散)。,三国

6、两晋南北朝时期对创伤危重症候的诊断，揭示了其病机是失血和瘀血，治疗用生津液、补血、活血化瘀。这虽不一定能救治严重的休克，但其治疗思想是正确的，对病机的认识是科学的。,(二)内伤的诊治 葛洪对胸腔内伤治疗主张用攻下逐瘀法。此法是继承汉代治百病方治腹中瘀血的方法。他选用大黄、桃仁治瘀血不散，用大黄、地黄以逐瘀活血。 深师方也用此二味“疗从高堕下伤内，血在腹中聚不出”，还创“桃枝汤”(桃枝、芒硝、大黄、当归、甘草、桂心、蝱虫、水蛭、桃仁)“治堕落瘀血”。,对被打或跌仆所致全身经络有瘀血，葛洪主张用活血化瘀止痛药。如用头发、元胡索等治疗。鬼遗方治金疮、内伤用活血化瘀的蛇衔、当归、川芎、白芷、泽兰、乌头

7、。 这一时期，对创伤危重症候和内伤的诊断经验，病机的认识和治疗的方法，为后世对创伤的辨证论治丰富了实践经验。,二、开放性创伤的诊治,葛洪对防治伤口感染和破伤风十分重视。在肘后方中描写了被虎、熊、蛇、虫、牛、马等咬伤的病症。这些伤口可因“毒气”而导致肿痛化脓，甚至中毒死；有的原有伤口，遇到异物或风、水，也可导致“肿痛烦热”。葛洪应用药水或盐水冲洗创口以除毒。选用韭汁、葱白、板兰根、葛根等煎水洗创，然后外敷“神黄膏”、石灰等。而每换一次药，都以盐水洗疮。,葛洪治金疮，还用止血止痛药制成膏、散，常备急用。据外台秘要记：“肘后疗金疮膏散三种，宜预备合，以防急疾之要。”其一是续断膏(续断、蛇衔、防风)，

8、另一方“冶葛蛇衔膏”。葛洪认为用这些药外敷，不仅止血止痛，还可以“不生脓汁”，即有防止感染作用。,葛洪关于创口的原发感染和继发感染系因“毒气”引起这一学说，丰富了内经的理论。葛洪依据他的“毒气”感染的经验体会，运用了药水和盐水洗疮口的办法，使创口的早期处理趋向进步，他所选用煮药水的药物都具有一定的消炎杀菌的效果，盐水对细菌有抑制作用，石灰能止血消炎。,三、骨折脱位的诊断和整复法、夹板固定法,肘后方载：“治失欠颊车，蹉开张不合方：一人以指牵其颐，以渐推之则复入。推当疾出指，恐误啮伤人指也”。 “肘后疗腕折，四肢骨破碎及筋伤蹉跌方：烂捣生地敷之，以裹折伤处，以竹片夹裹之，令遍病上，急缚，勿令转动。

9、 小品方：“若有聚血在折上，以刀破之。“,四、创伤内外用药疗法的进步,(一)辛微温或辛平理气活血药的发掘运用 三国东吴之南迁，和西晋时期加长江以南的开发，使产于南方的药物得以进一步的发掘和运用。一方面，汉以前已认识了理气药，诸如厚朴、枳实、木香，另一方面又发掘了檀香、丁香。这些药物的运用，见之于肘后方，和嵇含(西晋，广州刺史)的南方草木状。,一些产于南方的药材被不断地发现而陆续应用于临床。来自西北及波斯、印度等地的药物，也随胡方的应用而被吸收。这些药物，尤以芳香行气药为多。,由于理气药品来源的增加，晋、南北朝运用行气活血治创伤或溃疡的方药中，开始较多地选用了辛微温的理气药品，这也是晋、南北朝行

10、气活血方剂中理气药的特色。,如葛洪疗恶肉及风结肿气血的“五香连翘饮”，就选用了木香、沉香、丁香、乳香等。刘涓子鬼遗方的“五黄膏”，也选用了青木香、丁香等；“蒲黄散”治被打腹中瘀血，用蒲黄、当归、桂心、酒冲服。,对于活血化瘀药，葛洪首先发掘了产于南方的琥珀、茅根、蒲黄、栝楼根等用于治伤。北魏时(510-556年)许澄在新录方，介绍用苏木或接骨木内服治伤损。陶弘景名医别录所收集的辛微温理气及辛平的活血化瘀药，有檀香、沉香、薤白、乳香、山甲、大蓟、琥珀、蒲黄等。,红花、丁公藤、刘寄奴等，时已为民间广为应用。南史王洪轨传记载当时民间已种植红花：“或疆借百姓麦地，以种红花”，宋本纪有刘寄奴药名来源的记载

11、，南史解叔谦传有：“此丁公藤疗风尤验”，是丁公藤酒治痹痛的记载。宋本纪记宋武帝北伐时以琥珀疗金创。,(二)苦寒攻逐和辛热宣透合用的活血化瘀方,这种治法，是在内经“留者攻之”的原则指导下，选用苦寒攻逐，活血以行血。如葛洪的“蛇衔膏”选用大黄、桂心为主，治金疮瘀血、产后血瘀；深师的“桃枝汤”也用大黄、桂心为主治腹中瘀血。寒温并用治伤最早见之于五十二病方，用石膏、姜、桂治金创止痛；后张仲景“王不留行散”也有桑白、黄芩和姜、椒等配伍。 大苦大寒和大辛大热，一以逐瘀，一以活血，相互制约，相补益彰。,(三)外用药续筋接骨、生肌灭瘢,在长期的实践中，古人逐渐发现一些药物外敷能促进骨折的修复和断筋的再生。这就

12、是用药外敷以续筋接骨的含义。 神农本草经载续断、地黄等有“续筋骨”的作用，上述葛洪外敷治骨折的主要药也是地黄。 小品方用螃蟹外敷以续筋，对骨折的血肿主张用刀切开清除瘀血，再外敷大豆等药。,外用药以续筋接骨，源于外敷后能消肿止痛。汉代以前有消肿止痛的药物己为人知，晋代又有新的实践经验。 葛洪介绍用肥猪肉炙热敷，或用马粪煮水热敷血肿处。深师方用生附子酒浸后制膏外敷骨折以止痛。 葛洪还应用蛇衔膏外敷使断指再植成功；他对金疮的治疗就主张用蛇衔膏外敷，主张常备“冶葛蛇衔膏”以随时用治金疮外伤。,这个时期外用药的另一特点：是广泛应用外敷药以解毒、生肌祛腐、收口灭瘢。 如葛洪“莽草膏”选用乌头、莽草，羊踯躅

13、为膏，手摩止痛；用雄黄、雌黄、水银炼丹，治一切恶疮；或用野葛、黄连、黄柏、雄黄、铅粉、大黄等合膏，外治创口恶疮等。刘涓子鬼遗方的生肌膏；还用鸡屎白、芍药、白蔹、白蜂、鹰粪白、衣中白鱼为粉，取名“六物灭瘢膏”；小品方用辛夷、白附、细辛治瘢，都是继承和发展了五十二病方治瘢经验。,葛洪的“冶葛蛇衔膏”、“雄黄膏”、“神黄膏”是后世清热解毒的主要外用药；刘涓子生肌膏的药物，是后代生肌方剂的基本药物，明代陈实功外科正宗的“生肌玉红膏”就是在此方基础上加减而成的。 葛洪在肘后方和抱朴子里已介绍了用松脂炼膏及水银、铅粉的炼丹方法。丹膏的运用，也促进了外用药的进步。,第三节 筋骨痹、腰腿痛诊断和治疗的进步一、

14、筋骨痹,(一)温经活血止痛的内治法 晋代治痹痛，方药用得较多者是温经活血方。从葛洪肘后备急方选用治痹痛的“虎骨膏”、”莽草膏”、“丹参膏”、“独活酒”和“金芽酒”就是运用辛热通经止痛的乌头、附子、莽草、细辛、踯躅花等；用丹参、地黄、芍药、当归、牛膝、人参等活血；用独活、秦艽、羌活、蜈蚣、地龙等驱风湿、通经络。,(二)内外兼治的方药疗法 葛洪治痹的处方多是“摩膏”，如“丹参膏”、“莽草膏”，外用内服结合。 摩膏的运用始于战国，内经称“药熨”，兴于汉代，遂称“膏摩”，晋代广泛运用。 葛洪治痹痛，推崇酒剂；对于药膏也主张制膏前先酒浸，或者用酒送服。说明了他的治疗原则是以活血为主。,二、腰痛、腰腿痛

15、葛洪认为：腰腿痛是“肾气虚衰而当风卧湿”所致。他选用的方药，是“独活寄生汤”的基本方。肘后备急方载述：“治肾气虚衰，腰脊疼病，或当风卧湿，为冷所中，不速治，流入腿膝为偏枯冷痹，宜速治之方：独活四分，附子一枚炮、杜仲、茯苓、桂心各八分，细辛五分，干地黄十分。”,葛洪还运用干漆、巴戟、杜仲、牛膝、桂心、狗脊、独活、五加皮、萸肉、淮山、防风、附子等蜜丸治肾虚冷腰痛阴萎。 用桂、丹皮、附子为末冲酒，或一味鳖甲或鹿角、鹿茸冲酒治急性腰痛不得俯仰。 葛洪首次运用酒调杜仲敷治疗外伤腰痛。,第四节 骨痈疽、骨肿瘤治疗的进步,对痈疽的治疗运用了外消、内托、排脓、追蚀、生肌和灭瘢的疗法，对骨痈疽和石痈等都按适应症

16、分别施治。,用药物外敷、外洗促使痈肿消散是传统的方法。葛洪用黄柏末、吴茱萸、姜、蒜等外服，用独蒜灸、杨柳皮煮汤熨等法消散肿痛。深师方介绍用石灰、湿桑灰、柞栎煮汤淋洗或外敷，“亦疗瘤，石瘤，药敷之皆愈。”。小品方用甘草或芒硝煮水淋洗治代指(急性骨髓炎)。还主张用赤小豆薄涂令消散，创著名的“白麦饭石散”，鹿角、白敛、煅麦饭石为末和酒调敷痈上。,小品方治附骨疽：“初得附骨疽即服漏芦汤下之，傅小豆，薄得消也。下利利己，虚而肿处未消者可除大黄，用生地黄及干地黄也。热渐退，余风末歇者，可服五香连翘汤除大黄也。余热末消，可敷升麻膏。,鬼遗方介绍用“次兑膏”或“五黄膏”(雄黄、雌黄、黄连、黄柏、黄芩、青木香、

17、白芷、头发、丁香、狼跋子)外敷消散，用“木占斯散”内服消肿排脓。论曰：“凡痈，高而光大者，不大热，其肉正平无尖而紫者，不须攻之(切割)，但以竹叶黄芪汤申其气耳；痈平而痛，八味黄芪傅之；候手按之，随手即起者疮熟也，须针之，针法要脓，以急消息；五日后，痛欲著痂者，即服排脓内塞散；破后败坏不差者，作猪蹄汤洗之；“痈坏后有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次傅食肉膏散，恶肉尽后，傅生肉膏散，及摩四边，好肉速生。”,对石痈的治疗，主张以内托外消为主。集验方治石痈：“疗之法，当服酒，非酒即药势不宣，但当稍饮取令相得和散便止。凡痈肿有肥人用贴宜栝楼根，和平体宜赤小豆贴方。” 在排脓之后，认识到必须彻底清除坏死组织和死骨。 由于这时期麻醉法尚不健全，多应用药物外敷行追蚀，于是积累了追蚀法的经验。,如范汪方用“飞黄散”：“疗缓疽恶疮，食恶肉尽。取丹砂著瓦盆，纳雌黄、著中央磁石、北曾青、东白石英、上石膏、次钟乳、下雄黄、复云母，薄布下，各二两。先捣筛瓦盆中，以一盆复上羊毛泥令厚作三