VTE的防治(2013.1.16厦门).ppt

1、静脉血栓栓塞症（VTE）的防治,厦门大学附属中山医院 血管外科 李昭辉,一、什么是VTE,静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE） 包括深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。,VTE = DVT + PE,静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺动脉栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE) DVT与PE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位

2、的两种表现形式,二、VTE的发病情况,NO.3,VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。,VTE发病率（每100,000患者年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升,发病率4年上升56% p=0.0001,因VTE相关疾病死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.,美国1,欧洲*2,296,370患者/年,

3、370,012患者/年,*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家,VTE,乳腺癌 + AIDS + 交通事故死亡,英国每年VTE死亡人数，远超 乳腺癌+艾滋+交通事故,5,BMJ 2007;334:1017-1018.,VTE包括DVT和PE，主要致死因素PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（DVT）,肺栓塞 （PE）,PE致死与栓子大小和栓塞程度有关 （1） 微栓子栓塞：无临床症状。 （2） 小栓子栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、紫绀等。 （3） 大栓子栓塞：心跳、呼吸骤停。,2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p= 0.0018）而围手

4、术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。,Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.,三、VTE虽然可怕，但可以预防,采用VTE预防措施的患者比例,围手术期PE死亡率,VTE防治被美国医疗保险和医疗补助服务中心认定为医院临床质控措施,/,是否预防VTE是WHO的手术安全评价标准,http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860,是否已进行 VTE预防？,VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标,1. 2. ,不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重

5、要性,中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2009）,NICE降低院内 静脉血栓栓塞症风险指南 （2010）,ACCP抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指南 （第8版，第9版）,ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所,NCCN （2012）,SIGN静脉血栓栓塞症 预防及管理 （2010）,SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络,是否预防？ 如何预防？,首先需要了解 VTE的风险因素,四、怎样预防VTE,Rudolf Virchow (1821-1902),Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9

6、 : 120-138.,血流 缓慢,血管壁损伤,Virchow三角,高凝 状态,Virchow深静脉血栓形成的三大因素： （1）血管壁损伤：直接外伤、各种炎性因子、毒性物质损伤。 （2）血流缓慢：久病卧床、伤后或术后制动。 （3）血液高凝状态：妊娠、产后、术后、外伤后、口服避孕药物、恶性肿瘤。,高危因素 髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术 大型普外科手术 严重创伤 脊柱损伤,中危因素 关节镜手术 中央静脉化疗 充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法 恶性肿瘤 口服避孕 瘫痪中风 怀孕/，产后 静脉血栓病史 血栓形成倾向,低危因素 卧床3天 长期坐姿 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/，产前 静脉曲张,And

7、erson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.,VTE的危险因素,VTE危险因素增加，患病率随之增加,年龄 40岁88.5 肥胖37.8 VTE病史26.0 肿瘤患者22.3 制动12.0 大手术11.2 充血性心力衰竭 8.2 静脉曲张5.8 脑卒中1.8 1 个风险因素96.3 2 个风险因素76.0 3 个风险因素39.0,1. Anderson FA, et al. Circulation. 2003;107(Suppl 1):I9-I16. 2. Anderson, Jr, et al. J Vasc Surg.1992;16:7077

8、14. 3. Wheeler et al. Arch Surg 1982;117:1206-1209.,危险因素 患者 %,伴随患者危险因素数量的增加 确诊DVT的百分比也在增加3,1231名接受VTE治疗的患者 超过96%均存在VTE危险因素2,确诊DVT患者比例(%),危险因素数量,VTE预防方法,基本预防措施 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作应轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 早期活动 术中和术后补液 避免脱水 避免滥用止血药物 良好的生活方式,物理预防方法,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,足底加压泵 （ VFP）,药物预防抗

9、凝 低分子肝素 口服抗凝药，如华法林,ACCP9外科患者VTE预防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时程*： 推荐应用血栓预防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,2012年7月，中华医学会外科学分会血管外科学组在中华外科杂志上发表了其最新更新的第2版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，这是继2008年第一版之

10、后的首次更新。,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,五、VTE的诊断,诊断原则：临床表现辅助检查 辅助检查： （1）超声多普勒 （2）D二聚体检测：定量 （3）核素检查 （4）造影：静脉造影、肺动脉造影、 CTA、MRA,本指南提及的早期包括急性期和亚急性期,阻抗体积描记测定 血浆D-二聚体测定 彩色多普勒超声探查 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 静脉造影（金标准）,血浆D-二聚体测定 多普勒超声检查（首选） 螺旋CT静脉成像 MRI静脉成像 静脉造影,血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新

11、指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。,2008年指南,2012年指南,诊断流程,PE,DVT,DVT分型： 急性期(14天内) 亚急性期（1530天） 慢性期（30天）,六、VTE治疗,一般处理：急性期要绝对卧床，抬高患肢；禁止挤压和按摩患肢。亚急性期可以轻便活动，活动时应穿弹力袜或用弹力绷带。 治疗方法：抗凝、溶栓、手术等。,2012年,抗凝治疗药物推荐,2008年,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 直接Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 直接II因子抑制剂,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第5

12、0卷第7期,1.抗凝治疗：DVT基本的治疗,（1）经典方法：低分子肝素联合华发林，当INR达标：2.0-3.0时，停低分子肝素。 （2）Xa因子抑制剂： 利伐沙班 （EINSTEIN-DVT/EXT） 磺达肝癸钠,2.溶栓治疗：,导管溶栓。 将溶栓导管直接插入静脉血栓内，持续泵推溶栓药物。 因其对血栓有直接刺激，可使血栓脱落导致肺栓塞，所以导管溶栓前需要放置下腔静脉滤器。,超声引导下穿刺腘静脉置入溶栓导管,股静脉血栓导管溶栓前后,3.手术取栓,急性期的病人可以采用Fogarty导管取栓术。（必须有预防PE措施）,4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理,溶栓后左髂总静脉,左髂总静脉,左髂总静脉,左髂总静

13、脉,左髂总静脉,5.下腔静脉滤器,下腔静脉滤器置入指征,髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者； 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,放置下腔静脉滤器,永久性滤器越来越少用，临时或可回收滤器增加,可回收滤器,七、长期治疗,1.抗凝治疗：华法林、利法沙班 2.抗凝疗程： 有明确诱发因素的，3个月; 诱因不明的，612个月或更长; 伴有癌症，低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂； 反复发病的DVT和易栓症，长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。,3.其他治疗,物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。 静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流；后者具有抗