外科感染11.ppt

1、第十二章 外科感染Surgical infection,厦门大学附属第一医院 苏国强,内容,外科感染概念 浅部组织感染 手感染 全身性感染 特殊感染：有芽胞厌氧菌感染 外科应用抗生素原则,第一节 概 论,概念： 需要外科治疗的感染性疾病。 包括： 创伤、烧伤、手术、器械检查 及插管后并发感染。,特点,多种细菌混合感染 局部症状突出 器质性病变，局部化脓坏死,分 类,致病菌及病变性质：特异性与非特异性 病程 ：急性3W、亚急性、慢性2M 发生条件：原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内。,病原体致病因素与宿主防御机制,致病因素 ： 病菌的黏附因子：利于入侵，荚膜吞噬细胞 数量与增殖速率： 10

2、5个 病菌毒素： 外毒素：溶血毒素，痉挛毒素 内毒素：脂多糖 激活补体 炎症反应 胞外酶：蛋白酶、胶原酶,宿主的抗感染免疫,天然免疫： 宿主屏障、吞噬细胞、NK、 补体、细胞因子 获得性免疫: B细胞、T细胞及其免疫记忆,人体易感因素,局部因素： 皮肤粘膜完整性、导管感染、 管腔阻塞、局部缺血等。 全身因素：创伤、感染、营养、 免疫及年龄等。,病理,影响转归的因素： 致病菌的数量及毒力 局部抵抗力 全身抵抗力 及时和正确的治疗,非特异性感染,过程：病菌及毒素 炎症反应 各种转规结果 转规：炎症好转 局部化脓 炎症扩散 转为慢性,特异性感染,结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿

3、破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症 气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。,致病力强、脓液粘稠、黄色无臭 溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶 易耐药 局限化、转移性脓肿 可引起疖、痈、急性骨髓炎等,金球菌,链球菌,脓液稀薄、淡红、量多 溶血素、透明质酸酶、链激酶 感染易扩散 蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎,其他病原菌,大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 克雷白杆菌、肠杆菌 厌氧拟杆菌,临床表现,局部：红、肿、热、痛和功能障碍 全身：发热、头痛、全身不适、乏力 器官系统的功能障碍 特异性表现,诊 断,症状+体征+实验室检查+穿刺抽脓,预 防,防止入侵 增强机体抵抗力 切断传播环节

4、,治 疗, 局部治疗 患部制动、休息 外用药： 50%硫酸镁湿敷、中药等 理疗 手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除,治 疗, 全身治疗 对症支持治疗 中药 激素（必要时） 抗感染药物,第二节 浅部组织的化脓性感染, 疖 致病菌为金球菌 单个毛囊及其所属皮脂腺 毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛 伴有全身症状 危险三角及疖病 局部20%鱼石脂外敷、切开引流 + 抗炎,疖,浅部组织的化脓性感染, 痈 致病菌为金球菌 多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺 片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状 伴有全身症状 局部50%硫酸镁外敷、切开引流（“”或“”） + 抗炎,痈,浅部组织的化脓性感染, 急性蜂窝织炎 致病菌

5、为溶血性链球菌和葡球菌 皮下、筋膜下或深部疏松组织 弥漫性、界不清，红肿热痛 局部50%硫酸镁湿敷 +理疗+切开引流+ 抗炎,皮肤蜂窝织炎,浅部组织的化脓性感染, 丹毒（俗称流火） 致病菌为-溶血性链球菌 好发部位：下肢及面部 皮内网状淋巴管 片状红疹、界清 下肢血丝虫感染致橡皮肿 局部50%硫酸镁湿敷 + 抗炎（青霉素：7+7）,丹 毒（注意与急性蜂窝织炎区别）,浅部组织的化脓性感染, 急性淋巴管炎 致病菌为溶血性链球菌 四肢淋巴管 一条或数条红线 处理原发灶 + 抗炎,急性淋巴管炎“皮肤红线”,浅部组织的化脓性感染, 急性淋巴结炎 继发其他化脓感染 淋巴结肿大、压痛，后期融合 常有畏寒、发

6、热、头痛 处理原发灶 +局部热敷+切开引流+ 抗炎,第三节 手部急性化脓性感染, 手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索 掌面皮下致密而背面皮下松弛 ：掌面感染，手背肿胀 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延,手部急性化脓性感染, 甲沟炎 致病菌为金球菌 指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓 热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲,甲沟炎,手部急性化脓性感染, 脓性指头炎 致病菌为金球菌 末节掌面皮下组织感染 肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死 热盐水+抗炎+早期切开减压 范围：甲沟1/2-指节横纹,手部急性化脓性感染, 化脓性腱鞘炎 致病

7、菌为金球菌 除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动 拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、 中指及无名指掌中间隙 局部制动、热敷+抗炎+早期切开引流,手部急性化脓性感染,无名指基节肿胀,屈肌腱内可见脓液,第四节 全身性外科感染,全身炎症反应综合征 SIRS 多器官功能障碍综合征MODS,脓毒症 菌血症,SIRS: systemic inflammatory response syndrome MODS: mutiple organ dysfunction syndrome,全身性外科感染, 病因 致病菌数量多+ 毒力强+全身抵抗力下降 静脉导管感染（Catheter-related infectio

8、n ) 肠源性感染（gut derived infection ),全身性外科感染, 全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌（G -） 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌 内毒素 低温、低白细胞、低血压 革兰染色阳性杆菌（G +） 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,全身性外科感染, 全身性感染的常见致病菌 无芽孢厌氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌,全身性外科感染, 条件性感染 广谱抗生素长期应用 免疫治疗 长期留置静脉导管,全身性外科感染, 临床表现 SIRS诊断：至少符合以下两项者 体温 38或 90次/分 呼吸 20次/分，PaCO2

9、 12109/L或 10,全身性外科感染, 临床表现 脓毒症表现 寒战、高热 头痛、头晕 脉速、呼吸急促 肝脾肿大 实验室检查：酸中毒、氮质中毒、 WBC 、血细菌培养,全身性外科感染, 临床表现 脓毒症表现,全身性外科感染, 诊断 血 临床表现 + 脓 细菌培养(多次、时机) 尿,全身性外科感染, 治疗 原发性感染灶的处理 抗菌药物的应用 支持疗法 对症治疗 重要脏器功能的维护,破伤风: tetanus 气性坏疽: gas gangrene,第五节 有芽孢厌氧菌感染,破伤风,病因： 破伤风梭菌 三大条件 伤口 缺氧环境, 病理生理 痉挛毒素 + 溶血毒素 交感神经 神经细胞突触 心率、多汗

10、阻止释放抑制性介质 运动神经元兴奋性 肌肉痉挛,破伤风,破伤风, 临床表现 潜伏期6-12日（越短、预后越差） ，平均7天，病程3-4周 典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈 痉挛 咀嚼肌 面部表情肌 颈 背 腹 四肢肌 膈 角弓反张？,破伤风,破伤风,破伤风, 诊断与鉴别诊断 化脓性脑膜炎 狂犬病 颞下颌关节炎、子痫、癔病,破伤风, 预防 自动免疫法：类毒素 0.5ml 14-8周 0.5ml 半年 0.5ml 5年 0.5ml 被动免疫法：抗毒素 TAT 皮试 TAT 1500U 皮下注射,破伤风, 治疗原则 原则：清除毒素来源 中和游离毒素 控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅和防治并发症,破伤

11、风, 治疗措施 彻底清创 应用抗毒素：TAT10000 60000U + 5%GS 静滴 镇静：静滴安定或冬眠号 氯丙嗪 50mg 非那根 50mg 冬眠号 + 5%GS 250ml 度冷丁 100mg,破伤风, 治疗措施 防治并发症：肺部感染 气管切开、呼吸机辅助呼吸 大剂量青霉素 补充营养，纠正水电平衡 青霉素、也可甲硝唑：710天,破伤风,由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌坏死； 芽孢菌性蜂窝织炎。,气性坏疽,气性坏疽, 临床表现及诊断要点：最早810h,5-6d 患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。 患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性

12、水泡。 伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。,气性坏疽,病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕 吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、 昏迷。 伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。 白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有 气体。, 临床表现及诊断要点,气性坏疽,气性坏疽的肌坏死,气性坏疽,气性坏疽的产气现象,气性坏疽, 预防： 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。,气性坏疽, 治疗 1、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药 病情严重者可考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法：3、应用抗菌素：青霉素（首选）、四环素、红霉素、 头孢类，应大剂量静脉注射。4、全身支持疗法：,第六节 外科应用抗菌药物的原则, 适应证： 潜在感染率高 一旦感染后果严重,第六节 外科应用抗菌药物的原则, 适应证： 具体,严重感染 大面积烧伤 结肠手术前肠道准备 急症手术病人其他部位有感染 营养不良、全身情况差或接受激素、化疗病人需行手术 进行人造物留置 有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜,外科应用抗菌药物的原则, 抗菌药物 （致病菌 + 药物敏感试验） 原则 ： 可单种不联合，可用窄谱不用广谱 价廉副作