icd不恰当放电.ppt

1、ICD不恰当放电,广州医学院附二院 刘世明,ICD的应用日渐增多,心源性猝死（SCD）是严重的临床问题 80的SCD源于室性心律失常（VT/VF） 临床试验：在特定的患者，ICD可提高生存率（MADIT II 、SCD-HeFT、AVID） ICD被推荐用于SCD的一级、二级预防,定义,恰当的电击（appropriate shocks）：VF、单形性VT、多形性VT。 不恰当电击（inappropriate shocks)：指ICD针对VT和VF以外的心律失常错误发放了治疗。 不必要的电击（unnecessary shocks）：如针对血流动力学稳定、ATP有效的VT，血流动力学稳定的NSVT

2、进行了电击治疗。 Phantom shocks,恰当的电击（快速VT） 1764,不恰当放电(AF),不恰当放电的原因,室上性及房性心律失常 心房颤动、心房扑动、窦速、房速 装置相关问题 膈肌电位 电极断裂、脱位 EMI ICD与起搏器相互作用 过感知 波、波双重或三重计数,不恰当放电的原因,室上性心动过速 心房颤动、心房扑动、窦速、房速、AVNRT/AVRT 信号的错误理解 频发室性早搏 T波过感知 心房远场感知 膈肌电位 波双重计数 电极断裂、绝缘层破裂 电磁干扰,Gehi AK. JAMA 2006;296:283947.,不恰当放电的原因,短暂R波振幅降低触发T波误设别。初始R波14

3、mV，每2跳降低25%，当R波小于 2 mV，开始感知T波。T波振幅无改变。,不恰当放电的原因,不恰当治疗的发生率,ICD不恰当的电击治疗是ICD治疗最常见的并发症 在一级与二级预防试验中，不恰当放电的发生率自5%44%（MADIT ，PainFREE Rx)。 在另一些试验中，2045月的随访期内，10%24%的患者出现过不恰当放电。,不恰当放电的发生率（AJC,2006,12551261）,不适当放电的发生率,不适当放电的发生率,不适当放电的发生率,在所有的ICD治疗中，25%35%被归为不适当放电。（Am J Cardiol,2006,12551261) Swerdlow等认为一级预防患

4、者由于恰当电击率较低，不恰当的电击发生率可能更高。 Pain Free研究发现15患者经历了不恰当电击，一级预防患者发生不恰当电击的比例较二级预防患者有增高趋势（46% vs 34，0.09)。,不恰当ICD治疗导致的临床后果,增加死亡率 降低生活质量，病人痛苦、焦虑、恐惧 电池提前耗竭,不恰当ICD治疗导致的临床后果,接受过恰当或不恰当放电的ICD患者，较未接受者死亡率更高 不是所有的VT/VF患者必然导致猝死，因此，某些电击哪怕是恰当的，却不一定是必要的。 第一次ICD放电导致的副作用会降低患者的生活质量，恶化心功能；频繁的ICD放电带来的累积效应与患者最后的不良结局有关。,接受过放电的患

5、者死亡率增加,JACC 2008:1357-1365,不恰当电击增加死亡率的原因,电击本身存在机械性、心律失常性和血流动力学等方面副作用，如致命的致心律失常作用或其它效应 基础病情况：Af导致不恰当放电，而Af本身增加死亡率,ICD放电降低生活质量,Whang等：115/645出现中等程度抑郁症 Godemann等：21 vs 6.9焦虑症状 Ahmad等：23的患者十分恐惧电击治疗，5坚决要求放弃ICD治疗 症状从焦虑到创伤后压力心理障碍症（Post-traumatic stress disorder）,电击与焦虑恶性循环,不适当电击的预测因素,不适当电击的预测因素,心房颤动、吸烟、舒张压升

6、高及既往恰当电击 Alter报道：年轻及非缺血性心肌病（440 例，. PACE，2005;28:926 32） Theuns：房颤病史及适当电击（Am J Cardiol 2005;95:271 4）,不适当电击的预测因素,Risk Factors for Appropriate Cardioverter-Defibrillator Shocks, Inappropriate Cardioverter-Defibrillator Shocks, and Time to Mortality in 549 Patients With Heart Failure .Am J Cardiol 201

7、0;105:13361338,不适当放电的识别,仅有放电不伴有显著症状者，提示不适当放电 通过ICD储存的腔内电图可以识别大多数的不恰当放电。,不适当放电的处理,重视术前及术中处理 年龄可预测患者窦速时最快心率（220年龄） 室上性心律失常病史 植入时心室程序刺激,不恰当放电的处理减少误识别,心率：对无缓慢VT病史者，250年龄,FDI 320ms,TDI 400ms,不适当放电的处理,有结构性心脏病的患者 VT识别频率188bpm（320ms） 快速VT识别频率188250bpm（320240ms） VF识别频率200bpm 无结构性心脏病患者， VF识别频率的设定应考虑运动时较快的心率，特

8、别是年轻人,不恰当放电的处理减少误识别,NID（number of interval to detect）：心动过速计数标准,不恰当放电的处理减少误识别,NID PAINFREE:VT自发终止33% PREPARE：RCO180，NID至少30，不增加未治疗VT比例及心律失常性晕厥 Gunderson：773次VT， NID至少18，减少不必要电击,不恰当放电的处理减少误识别,VF NID：18/2430/40,Gunderson BD,. PACE 2007;30:15765. Wilkoff BL. JACC2008;52:54150.,不恰当放电的处理减少误识别,SVT与VT的鉴别,SV

9、T与VT鉴别,突发性标准(onset) 主要用于鉴别窦速与VT。如VT发生在窦性心动过速（如运动）时，RR间期变化较小，可能漏诊。,突发性标准,程控突发性%=81%，53081429ms,SVT与VT鉴别,稳定性标准(stability) 在识别心动过速是时排除心房颤动。 快速房颤心室律相对规整，误为VT；而不规整的VT可误为SVT，导致不恰当电击或延误治疗。,SVT与VT鉴别,心内电图宽度(EGM width) 斜率阈值 宽度阈值,SVT与VT鉴别,形态鉴别（Morphology discrimination,MD)：自动波形识别，如Wavelet，心室率加速时，自动识别功能将当前的EGM波

10、形与储存的基础心律的模板进行比较，给出与模板匹配的百分比，如足够多的心跳匹配的百分比满足程控的匹配阈值，ICD抑制识别成立，即归类为SVT。 较适合于单腔ICD。 束支阻滞及频率依赖图形改变者不适合。,SVT与VT鉴别,不恰当放电的处理减少误识别,P-R Logic模式，房室关系模式 通过分析P波与R波的逻辑关系来识别SVT。 可能的结果有A=V，AV，AV时需要其它算法。,不恰当放电的处理减少误识别,Time limit：如 “high rate timeout”， “Sustained rate duration”等。 延迟到min,ICD鉴别诊断功能,建议程控流程（Spragg）,Com

11、bining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy:A Role for Computer Modeling,736 adjudicated clinical episodes from the ICD arm of Sudden Cardiac Death Heart Failure Trial (SCD-HeFT).,减少不必要的电击,J Cardiovasc Electrophysiol, 2010. Vol. pp.1-10,减少不必要的电击,Combining Shock Reduction Strategies to E

12、nhance ICD Therapy:A Role for Computer Modeling. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010. Vol. pp.1-10,理想的感知,感知R波 感知不同心律情况下的R波，从正常窦性心律到VF 对P波、T波、肌电干扰、EMI不发生误感知 将感知的信号进行滤过校正，获得清洁、无噪音、波形适当的信号加以检测,ICD误感知,2%14%的病人由于T波误感知而接受不恰当的ICD治疗。 60%短QT综合征患者因为T波过感知而接受不恰当的ICD治疗 25%的双腔ICD患者会出现过感知 T波过感知14%,波误感知,电极断裂,电极断裂,不恰当

13、放电的处理减少误感知,调整感知初始时的水平 延迟衰减 设置起搏后空白期 降低感知灵敏度 植入额外的感知电极导线,减少不恰当放电小结,最常见原因为房性心律失常与装置问题，程控是主要方法 控制心室率：阻滞剂、钙拮抗剂与洋地黄。房室结消融，尤其是安置了CRT者。 节律控制：射频消融 窦速：阻滞剂,减少不必要的电击,VT、VF设别频率的设定 VT识别频率188bpm（320ms） 快速VT识别频率188250bpm（320240ms） VF识别频率200bpm 抗心动过速起搏(ATP) 81的快速VT可被终止 对快速VT：burst起搏优于ramp起搏 对快速VT，推荐最多2次ATP,减少不必要的电击,(PainFREE Rx II.Circulation. 2004;110:2591-2596.),Programming Antitachycardia Pacing for Primar