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文档简介

1、糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗,1,糖尿病诊断标准,1.有糖尿病症状,任何时间的血糖 =200mg/dl (11.1mmmol/L) 2.空腹血糖=126mg/dl(7.0mmol/L)。空 腹是指至少禁食8小时 3.一次OGTT,餐后2小时血糖=200mg/dl(11.1mmol/L),按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验(成人)。小儿 1.75g/kg 3分钟内吃完。,2,并发症,1.急性并发症 酮症酸中毒 低血糖 感染 2.中期并发症 Maurial综合症 性成熟迟缓 注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚 关节活动受限 反复发生低血糖可影响智力 骨质疏松 白内障 血糖自我调节障碍,3,

2、3.慢性并发症 微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道I性糖尿病死于肾衰的占40%。是国外致盲和截肢的头号杀手。,4,5,DKA 病理生理,insulin deficiency 进行性 -cell 衰竭 已经诊断的糖尿病病人漏打胰岛素 相对失效包括药物本身失效或组织吸收不好,stress 感染,败血症 counterregulatory hormones Glucagon 胰高糖素 Catecholamines 儿茶酚胺 Cortisol 可的松 growth hormone 生长激素 Sexual hormones 性激素,6,7,DKA 定义,大量糖尿(55mmol/L)

3、和酮尿 高血糖(11.1mmol/L) PH7.3 HCO315mmol/L并且脱水达到 5%或以上 有或无呕吐 有或无嗜睡 极少部分病人血糖不升高, 脱水5%的和无临床不适的儿童可耐受口服补液和皮下胰岛素注射,8,DKA分度,DKA(静脉 pH) 轻度= pH 7.3 or bicarbonate 15 mmol/l 中度= pH 7.2 重度 = pH 7.1,9,DKA治疗,原则 纠正脱水,恢复有效循环血容量 补给胰岛素以促进葡萄糖的利用,阻断脂肪的分解 纠正酸中毒 纠正电解质紊乱,10,DKA 临床评估,脱水的严重度的评估 在DKA情况下,精确估计患者脱水程度是困难的。 Some he

4、lpful findings: 5%: reduced skin turgor, dry mucous membranes, tachycardia 10%: capillary refill 3 s, sunken eyes 10%: weak or impalpable peripheral pulses, hypotension, shock, oliguria,11,DKA 积极寻找病因,感染?停药?初发病人?外伤?医源性? 血、尿、咽拭子培养积极寻找感染源 感染指标?,12,DKA最初支持,确保气道开放 (神智不清病人或严重昏迷病人) 建立外周循环(两路) 心肺监护,特别心电图监护

5、必要时吸氧 (循环衰竭或休克的病人) start 0.9 % saline bolus (10 ml/kg over 30 min) 抗生素,13,休克或昏迷时,面罩吸氧 0.9%NS10ml/kg,10-30分钟内输入(假如外周循环依然不好可以重复,可以使用4%-5%的白蛋白10ml/L) 假如病人呕吐+意识障碍,可用鼻胃管引流 假如孩子需要在专业中心停留1小时以上,NS应该保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时,以后5ml/kg,14,开始 DKA 治疗,Luzi L et. al Diabetes 1988;37:1470-77.,mmol/l 33 22 11,Fluids bef

6、ore insulin!,15,补液治疗 纠正脱水:生理盐水20ml/kg(1h),然 后0.45%氯化钠10ml/kg(2-3h) 补钾:3-6mmol/kg/d 当血糖降到12-15mmol/L时, 液体应换为含糖液。用半张或等张+4-5%GS 共同使用,16,计算: Anion gap = Na - (Cl + HCO3) normal 12 2 mmol/L Corrected Na = measured Na + 2 x (glucose mmol/L - 5.6) / 5.6 or = Na + 2 x (glucose mg/dl - 100) / 100 Effective o

7、smolality = 2 x (Na + K) + glucose mmol/l (mg/dl / 18),17,中度 DKA assume 5 7 % loss 重度 DKA assume 10 % loss,18,Effects of insulin treatment,Blocked production of ketones in the liver Blocked production of glucose in the liver Increased peripheral uptake of glucose,DeFronzo RA et al. Diabetes Reviews

8、1994;2:209-38.,Increased dose needed,19,Insulin therapy,液体治疗开始后12小时,或者说病人已经得到最初的容量扩增后,可以用 insulin 0.1 unit/kg/hour . 途径:静脉给药(若静脉置管很难或一时没有开放静脉通道,也可以皮下注射快作用的胰岛素)。,An IV bolus (0.1 unit/kg) is unnecessary, may increase the risk of cerebral edema, and should not be used at the start of therapy .增加脑水中的概率

9、! 0.1 unit/kg/hour at least until resolution of DKA (pH 7.30, bicarbonate 15 mmol/L and/or closure of the anion gap) . DKA纠正为止!,20,I.v. insulin - no need of bolus,Always start fluids before insulin! No hurry with insulin begin after 1-2 hours No need of bolus,0.25 U/kg as bolus, then 0.1 U/kg/h Dahl

10、quist G et al. Lakartidningen 1981;78:3489-92.,Mean,Hours,21,胰岛素应用注意点(1),只有当通过急诊复苏休克完全恢复,盐/钾补液计划开始后,胰岛素才可以用,可以避免钾突然从血浆进入细胞内,导致心律紊乱。 在纠正脱水补液的最初60-90分钟内,即使不用胰岛素血糖也会下降。 小剂量持续静脉输注胰岛素是一个最好的方法 可溶性胰岛素生理盐水溶液,浓度:1U/ml最好用输液泵。 胰岛素剂量0.1U/kg/h 特别敏感的小病儿,有时建议0.05U/kg/h,22,胰岛素应用注意点(2),当血糖下降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注。维持血糖

11、在8-12mmol/L之间 假如血糖再次升高到15mmol/L以上,胰岛素的输入量增加25% 假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快,糖的输入浓度增加10%或更高,同时加盐水。 假如尽管补充了糖,血糖依然低于预计范围,只能降低胰岛素输入速度。 不要停用胰岛素,也不要降低到0.05U/kg/H以下。 为促进合成代谢和减少酮体生成,持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。,23,病历1-14-05 住院时间2006.12.4-12.14,患儿,女,9岁7月,丽水松阳人。 多饮,多尿,乏力20余天 20天前秋游后有腹泻史 每天饮约3000ml 2天前当地医院血糖:20.0mmol/L 尿糖+

12、,酮体+,入院时:神志清,精神软 体重:23kg, 血压:92/66, 体温:36.5, 呼吸:24次/分, 脉搏:100次/分 12月4日5pm: 血气分析: PH:7.225, PCO2:24.8mHg HCO3-:-16.3, K:3.4mmol/L,Na:136mmol/L, AG:24.4 血糖:high,血酮:4.0mmol/L, 尿酮体:+ 糖化血红蛋白:测不出 C-肽:0.17(0.6-3.8ng/ml),24,正规处理,轻度DKA 50ml/kg+60ml/kg/24小时 (3910ml在48小时内慢慢给予) 第1-2小时:0.9%NS 10ml/kg(230ml) 第2小时开始,给insulin :0.1U/h/kg 0.9%NS 50ml+2.3U2小时(4.6U) (25ml/h) 每小时监测血糖,当低于15mmol/L,输液里加5%的糖,25,转换为皮下胰岛素注射,只有当临床的改善稳定后方可实施口服液体疗法 当口服液体可耐受时,静脉输液可减少 经过调节的胰岛素输注可继续,并要考虑口服碳水化合物与所需胰岛素相匹配 或当口服耐受后开始皮下胰岛素注射 皮下注射胰岛素的剂量和剂型根

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