呼吸内镜诊疗操作的外围事项

1、呼吸内镜围手术期管理,2020年9月4日星期五,管理目标及说明,管理方法,管理所含时间区间,不仅要评估手术本身问题，还要评估手术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操作对患者各方面条件的要求问题,风险评估：asa评分（病情及一般状态评估）mallampati评分（困难气道评估）,适应症,。,禁忌症,呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）,医疗机构呼吸内镜工作室要求,人员基本要求-医师,开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术,技术管理基本要求,技术管理基本要求,三级呼吸内镜诊疗技术参考目录,四级呼吸内镜诊疗技术目录,呼吸内镜技术（5+5）,支气管镜检查前的安全检查,核对患者身份（姓名、年龄、性别、科

2、室、病历） 询问陪检家属到位及对检查情况是否了解 再次检查血压、心率、血氧等及生命体征 询问检查患者是否有义齿，若有则要取出 再次询问和验证是否进食进水 询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史 可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项 是否做心电图及肺部影像检查并携带 是否做hbv、hiv等检查（目前不常规推荐） 是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大,然后才进入检查前准备程序,支气管镜检查前的安全检查,急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全并有备份 呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用 aed是否放置到位，电量充足、导线良好、导电糊足够 气管插管导管型号齐全

3、并备有塑形导丝 喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰 检查口咽通气管及鼻咽通气管 检查静脉通道是否良好 检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（50-100mmhg) 负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室 静脉输液必须为5%500ml葡萄糖生理盐水（若无特殊要求） 若无特殊要保持较慢滴速（30-60滴/分,不一定全部输完） 支气管镜全套设备是否良好，工作站连接良好 备有可直接接入呼吸气囊及面罩的氧管 等温生理盐水是否到位，并有备份 打印机开机，打印纸及油墨正常。,蛇毒凝血酶 垂体后叶素 氨甲环酸,抢救药品及器械,加长型气管插管,双腔气管插管,检查前的准备,口头或书面指导，签同意书 fevl

4、40预计值和或sa0293，应测定动脉血气。（c） 吸氧和或静脉镇静剂可能paco2，对于pc02已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。c) 脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。c) 心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。(c) 哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。(b) 拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素k拮抗。(b) 拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。(c) 检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水。(b) 检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至术后恢复期结束。

5、(c) 如无禁忌症，应该对受检者进行镇静。b 阿托品在检查前不作为常规应用。b,支气管镜和内科胸腔镜（3+1+1）,电子支气管镜3根 1tq290：诊断和治疗（nbi/afi） p290f：诊断（nbi/afi） xp290f：超细（细胞刷、活检钳）,便携式纤维支气管镜 电子内科胸腔镜 （ ltf-240）,治疗设备,非接触式热凝切技术使病变有效失活并干燥。 有限的凝固深度。一般为0.53.0cm（为高频电的1/3），不易穿孔。 可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融。 有效、迅速的止血效应。 可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）。 组织穿透浅，仅为23mm，正确操作时很少出现并发

6、症。 较少的烟雾，良好的视野。 易操作，容易掌握。,治疗设备,erbokryoca应用了joule-thompson原理，适用于多种专科的治疗。erbokryoca使用脚踏开关，操作方便、制冷迅速，制冷能力强。踩下脚踏开关5秒钟，探头即可达到最低温度，约-80。松开脚踏开关，冷冻程序立即停止，并自动启动解冻程序，探头在5秒内自动解冻，无需电子加热。,诊断设备,在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶,诊断设备 um-s20-17s,um-s20-17s 主要特点 该探头插入部外径仅为1.4mm，适用于2.0mm钳子管道。 20mhz高分辨率图像支持诊断和观察。 接近目标部位时操作性

7、更强。,镇静与麻醉方式选择,内镜诊疗的镇静麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受呼吸内镜检查或治疗过程中的疼痛、呛咳、憋气、恶心呕吐、心悸等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。,静脉注射药物以轻度抑制cns，以减轻患者的焦虑 及恐惧心理，提高痛阈，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。,原则要求,支气管镜患者方面,怎样获得患者的理想配合 以简明的语言描述操作程序 局部麻醉（利多卡因） 语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者 镇静

8、药 全身麻醉,呼吸内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证,适应症,1所有因诊疗需要、并愿意接受呼吸内镜诊疗镇静麻醉的患者。 2对呼吸内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如气道内活检、取异物、肿瘤清除、tbna等。 4一般情况良好，asai或级患者。 5处于稳定状态的asa或级患者，可酌情在密切监测下实施。,禁忌症,1有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静麻醉的患者。 2asa v级的患者。 3未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。 4正在发生或未稳定的大咯血

9、的患者，各种原因出现胃内容物潴留的患者。 5无陪同或监护人者。 6有镇静麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。,镇静与麻醉注意事项,相对禁忌证,1明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。 2严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。 3有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。,注意事项,1麻醉前评估：主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(osa)、急性上呼吸道感染、鼻窦炎、肥胖、

10、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。 2患者知情告知：应告知患者和（或）患者受托人镇静麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。,镇静深度和麻醉的评估,定义:对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体征,三个要素 安全的清醒镇静 抗焦虑 镇痛,麻醉性监护（mac)清醒镇静,局部麻醉,一、常用药物 利多卡因（针剂、气雾剂、凝胶） 总量8.2mg/kg（中枢神经+心血管反应） 达克罗宁胶浆（粘膜用1%溶液，1次不超过10ml。 喷

11、雾用05%溶液，1次不超过20ml） 二、实施方法 雾化吸入 口含、漱口 滴入、喷洒 环甲膜穿刺/神经阻滞 边进边喷,双侧鼻腔 软腭 咽后壁 舌根 喉室周围 喉室 气管支气管粘膜,术前准备,表面麻醉能取代镇静吗？ 不能 多数患者通过镇静可获益，明显减少各种应激反应 常规免用镇静药不合理 镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间,怎样获得患者的理想配合 以简明的语言描述操作程序 局部麻醉（利多卡因） 语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者 镇静药 全身麻醉,术前准备的理想目标,病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠 无插管、拔管应激反应 术中呼吸和循环功能稳定 无术中知晓

12、麻醉药、镇痛药的用量最小但有效 苏醒迅速而平稳 术后无痛，并发症少,医疗服务走向舒适化,咪达唑仑（力月西）的优势,推荐方案： 单次0.03mg/kg iv，2min后重复给药1mg，问题5mg,咪达唑仑（力月西）的优势,右美托咪定（艾贝宁、dex）的药动学特性,分布半衰期约6 min 起效时间约1015 min 达峰时间约2530 min 消除半衰期约2 h 稳态分布容积约118 l 清除率约39 l/h 平均蛋白结合率约94% 主要通过肝脏代谢 主要通过尿液（约95%）和粪便排泄（约4%）,取本品2 ml，加入48 ml 0.9%的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，形成50 ml的总溶液，配

13、成4 g/ml的浓度 负荷剂量:0.51 g/kg，1015 min 维持剂量:0.20.7 gkg-1h-1 应用微量泵给药，尽量勿推注 30 min以内的手术可以不用维持剂量,右美托咪定（艾贝宁、dex）的特点,高选择性2肾上腺素受体激动剂 起效时间1015min，达峰时间2530min 消除时间长 中枢性抗交感作用，近似自然睡眠镇静 呼吸抑制轻微 具镇痛、利尿、抗焦虑、催眠和遗忘作用,镇静镇痛流程,1、雾化吸入、滴入2%利多卡因10ml，30min内有效（包含达克罗宁胶浆） 2、必要时阿托品（0.3-0.5mg肌注或静脉推注，作用时间20-30min） 3、镇静 咪达唑仑分次静注3-5m

14、g 右美托咪定0.5ug/kg负荷剂量（10min)，后继予以0.7ug/kg.h，总量不超过1ug/kg 芬太尼50-100ug单次静注或瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg.h至手术结束 术中按需单次静注丙泊酚0.5mg/kg 4、手术结束时可给予氟马西尼+纳洛酮拮抗,非常重要的表面麻醉,术前探视观察病人,询问既往史 高血压史 出血史 心脑血管病史 鼻炎及鼻息肉病史 抢救史 输血史 打鼾史 血栓史,询问体检即时情况 进食情况 胃潴留情况 血压情况 心率、心律情况 鼻腔分泌物情况 家庭陪护人情况 用药情况 情绪及精神状态,丙泊酚,无痛内镜的革命性药物 快速短效，苏醒质量高 单独用药优于咪达唑仑

15、呼吸循环抑制 推荐方案： 初始剂量1mg/kg，持续泵注4-10mg/kg/h,阿片类,芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼（间断静注） 瑞芬太尼 短效 持续泵注/tci 建议与苯二氮卓类/丙泊酚联用，对患者耐 受性产生协同作用，增强阿片类镇咳作用。 建议芬太尼类，心血管稳定性好。 芬太尼 (10g/ml) 舒芬太尼：镇痛强、持续时间长(15g/ml) 瑞芬太尼：超短效、静脉泵注(2050g/ml),芬太尼时，成人初始负荷剂量50100 g，每25 min 追加25 g； 应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量510 g，每25 min 追加23g；直至达到理想的轻、中度镇静水平。,抑制咽喉反射 (气管插管心

16、血管反应) 心动过缓 胸壁和腹壁肌肉僵硬 (注药速度过快) 延迟性呼吸抑制 (反复、大剂量),局麻+镇静方法评价,优点 局麻的作用 镇静药可减轻患者的不适，多数无不良记忆 减少应激反应（心血管、胃肠道） 缺点 抑制呼吸 镇静效果不一定确切，个体差异大 可有体动、呛咳、和气管痉挛，医患配合可能不如单纯局麻 长时程诊疗，风险加大,绝对不能替代局部表面麻醉,术中配合-进镜方式,经鼻插入,经口插入,经气切口插入,经口与经鼻气管镜操作区别,经鼻优缺点 操作简单 镜体弯曲度小 对咽部刺激轻 对头颈位置要求较宽 触碰出血 鼻道狭窄，通过性差 容易将鼻腔分泌物带入下呼吸道 镜体外径受限，特殊治疗困难,经口优缺

17、点 可通过较粗大镜体 对于分泌物的吸引、处理较易 需要使用咬口器 口唇不能闭合，无法吞咽分泌物 对软腭、舌根、咽后壁、声门后联合等结构刺激较大 容易诱发恶心及呕吐 刺激分泌物过度分泌 仰卧位，容易出现误吸 对头颈位置要求较高,支气管肺泡灌洗的应用指征,因为相对无创，没有明显的并发症，病人容易耐受，所以bal 目前已经成为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断、预后的评价以及病理和发病机制的研究。 临床上，bal 检查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchyma lung dise

18、ase, dpld）或间质性肺疾病（interstitial lung disease, ild）的诊断和鉴别诊断,肺泡灌洗方法及注意事项,在其他操作（如活检或支气管毛刷）之前进行，以免因为出血造成灌洗回收液被污染 所选灌洗肺段的支气管应该常规使用2利多卡因进行局部麻醉，以防止咳嗽 仰卧位时，右中叶或左舌叶易于操作及嵌顿，有利于回吸收，与灌洗下叶比较，回吸收增加至少20 对于dpld患者，常规采用右中叶或左舌叶作为灌洗部位。 灌洗液通常使用预热至37或室温的无菌生理盐水进行灌洗。预热至37可以减轻咳嗽，增加细胞的回吸收。 灌注和回收在支气管镜嵌顿于所选择的段或亚段支气管后（用5.0-6.1外径

19、的镜子），通常使用塑料注射器经活检孔（或经活检孔插入的细硅胶管）快速注射等份的无菌生理盐水，每次2060 ml，重复45次，灌洗总量100300 ml。临床上较实用而安全的灌洗量是520 ml。少于100 ml的灌洗量可能增加灌洗回收液体中的支气管腔分泌物混杂。,肺泡灌洗方法及注意事项,采用25100 mm hg（1 mm hg0.133 kpa）的负压轻轻吸引至无菌塑料或硅化的玻璃回收容器内。通常第一次回吸收的量相对较小，总的回吸收率为4070。回收液体过程中需要注意的是吸引负压过大可能导致远端气道塌陷或气道黏膜损伤，降低回吸收率或改变balf的组分。 咳嗽、气管镜嵌顿不良可能导致灌洗液体从

20、气管镜周围漏出，影响回吸收。患者的疾病状况、吸烟和年龄也影响回吸收量，当存在阻塞性气道疾病或肺气肿时，回吸收明显降低，甚至低于30。当bal的回收率小于25时，balf结果通常不可靠 灌洗后是否出现发热与灌洗总量有关，如果灌洗总量小于150 ml，发热的发生率将小于3。大量灌洗则增加发热发生率至30或更高。,灌洗液的处理,未做特殊要求的标本，病理科只会进行常规革兰氏染色及细胞染色 特殊诊断需求一定要在申请单上特别注明，红染脂蛋白性物质。包埋切片特染pas及d-pas阳性、粘卡阴性 balf用于查找瘤细胞：先用棉纱布或尼龙网眼对balf进行过滤，减少污染 balf用于诊断pap：忌搅拌、忌过滤

21、回收的液体必须收集在塑料或硅化的容器内，并尽可能快地送至实验室进行及时处理（室温保存最好不要超过1 h） 观测性状（如balf呈混浊奶白色，提示肺泡蛋白沉积症，需进行pas染色；如bal液呈橘黄色，提示出血，需进行铁染色），测定液体量，然后经两层纱布过滤，移去黏液，离心1 500 r/min10 min。上清液保存于2080 ，待做生化成分分析 细胞沉淀用2 ml mbe（含bsa和edta 的mem）或hank液（不含ca2+、me2+）充分混匀后，等分装在2 个eppendorf 管内，分别用作细胞分类计数和细胞免疫分析,灌洗液的处理,观察细胞形态、巨噬细胞内吞噬体、尘埃颗粒、石棉小体、红

22、细胞片段、cmv包涵体、卡氏肺孢子虫（pcp）、细菌、霉菌、异形上皮及肿瘤细胞 如果临床或wright/mgg 染色涂片提示有结核、卡氏肺孢子虫感染或肺泡蛋白沉积症、肺出血等，则需要进行抗酸染色、甲苯胺蓝染色、pas染色或铁染色等特殊染色，以进一步明确诊断 细胞免疫学分析balf 细胞先后采用mbe 和mem 洗涤各3 次，最后稀释至适当的细胞浓度，以作细胞免疫分析。如果是血性bal，需先进行梯度离心分离淋巴细胞，再进行洗涤离心 通常使用的免疫细胞分析方法包括免疫细胞化学（如过氧化酶抗过氧化酶反应）、免疫荧光或流式细胞仪分析技术，采用这些技术结合单克隆抗体技术对balf淋巴细胞进行亚类分析,支

23、气管刷片固定,支气管刷检查找肿瘤细胞： 将刷毛上的细胞直接涂抹于灭菌的载玻片上，而后立即将载玻片放入95%酒精固定液中，忌自然晾干，送病理科检查 如果怀疑淀粉样变-刚果红染色 人为肺膨胀不全可能误诊为富细胞性间质性肺炎,标本固定液： 10%甲醛固定液 95%酒精+冰醋酸,呼吸道标本采集要点,采取标本3-4块 尽量防止标本挤压和塌陷 活检标本采集后应立即放入甲醛固定液，并摇晃数下使受钳夹挤压的标本重新展开 取材标本尽量与肺组织标本长轴相一致 应尽量清除病变表面坏死物及真菌感染物 不明确病变不要盲目钳夹 弥漫性病灶要选择病灶最多的部位，建议b9、b10；离胸膜下约2cm位置；肺张开时打开钳子，回缩

24、时钳夹 所取不同部位标本必须用不同容器，并注明,获得标本是否可用于分子学检测影响因素,绝大多数细胞学标本均可用于分子学检测，但依赖于标本中肿瘤细胞的负荷（100个）、所占比例、保存、处理水平有关 细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和alk检测，如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测egfr等基因突变,如何防范出血？,术前凝血检查，认真评估 询问服用抗凝剂情况（阿司匹林、氯吡格雷、华法令等） 仔细研读胸部ct，必要时行增强ct 高血压及肺动脉高压的控制 尽量在外周而非中央活检 避免在空洞部位活检 不明性质的病变不盲目钳、刷检 术前术中用止血药：静脉和局部 冷生理盐水、adr、保持抽吸 止血纱布

25、填堵 最好备有封堵球囊 支气管动脉栓塞,报道的致死大咯血的原由,左主末端血管瘤,血管异常增粗,左主支气管低分化腺癌,介入操作治疗：钳夹活检、针吸穿刺活检 取异物、冷冻、激光治疗、高频电刀治疗、氩等离子凝固、球囊扩张,发生大咯血的处理经验,第一时间建立人工气道，机械通气 静脉使用垂体后叶素及立止血 患侧卧位 镇静 球囊压迫止血 及时行肺叶切除,对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为12个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道出血而言，该方法实际上是气道的填塞止血。紧急情况下，该方法是一种快

26、速且有效的止血方法。,病例,麻醉前进食指南,严重创伤、进食时间至受伤时间不足6h；消 化道梗阻；糖尿病（胃轻瘫）；腹膨隆（肥胖、 腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（胃 排空延迟）；误吸高风险患者（如返流性食管炎患者）,总结,不应出现患者已经进行表面麻醉后发现不能进行检查的特殊情况 不应出现支气管镜已经进入患者体内发现相关检查治疗设备、耗材、药品没有准备情况 不应出现进行抢救时发现抢救设备及药品找不到或不够用情况 不应出现患者做一次支气管镜检查治疗后就成为呼吸内镜检查的反面宣传员,术中术后注意事项,监测氧饱和度。(b) 吸氧使sao290，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。(b)

27、 利多卡因总量8.2mgkg(70kg的患者，2的利多卡因用量29m1)。(b) 行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。b) 经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。(b） 部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。(b) 对于行tblb的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。(b) 应通过口头及书面形式告知已行tblb的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。(c) 对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(c) 使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行tblb的高危患者，当日应有人陪。,术后安全管理,离内镜中心标准 完全清醒 定向力恢复 步态稳健 无疼痛、恶心、呕吐等不适 呼吸循环稳定 无并发症,离内镜中心注意事项 术后2小时内有人陪护 有操作性操作或出血史继续卧床休息不少于2小时 术后2小时内忌饮食 有心肺功能中重度不全者继续行心电血氧监测2小时 普通患者术后当日不能骑车、驾车、从事高空