宫颈疾病规范化治疗流程PPT参考幻灯片

1、宫颈疾病规范化治疗流程,北京大学第一医院 赵 健,HPV流行病学现状,今年10月6日首先公布的诺贝尔生理学或医学奖上，德国人哈拉尔德楚尔豪森获诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。,三阶梯的筛查: 细胞学+ 初筛 阴道镜助诊 组织学确诊(金标准),我们的任务,HPV,HPV 病毒学的基础知识,1.小环状双链DNA 病毒 2.直径50-55nm 3.癌基因E6E7,HPV16,L1: 主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2: 次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细

2、胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。 通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,X,HPV 病毒学的基础知识,目前世界上已发现的110 余种HPV ,大约35 种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV 与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。,性接触传播丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到HPV感染 直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式 母婴传播母亲生殖

3、道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中,HPV 病毒学的基础知识,HPV感染后可以激发机体产生特异性体液免疫和细胞免疫。 针对衣壳蛋白L的IgG和IgA中和抗体在病毒感染的早期较为重要， 针对早期蛋白的细胞免疫反应对最终清除病毒可能更为重要。,HPV 病毒学的基础知识,HPV 病毒学的基础知识,宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国FDA批准上市。它包括已净化并且未激活的来自4种最常见的HPV类型的蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。,HPV 病毒学的基础知识,目前上市的四价和二价HPV预防性疫苗对已感染此种HPV亚型的女性毫无保护作用，而且也不

4、能防止已接种者感染其它HPV亚型，不过中国食品药品管理局对两家公司提出的注册申请，目前仍在审批之中，但是，中国女性需要适合自己的宫颈癌疫苗。,23 890(筛查人数),细胞学(-) HPV(-) 21 409,细胞学(+) HPV(-) 488,细胞学(-) HPV(+) 370,细胞学(+) HPV(+) 523,阴道镜检查 533,无病例 发现,发现 3例,发现 59例,发现 114例,HPV分型检测应用（1）-筛查,北大医院1000例，HPV阳性率75.3% HR-HPV71.3%; LR-HPV10.6%; M-HPV6.8% 宫颈炎组：63.6%（354/557） CIN 81.6%

5、（124/152） CIN 95.1%（136/143） CIN 93.2%（125/134） 宫颈癌 100% （14/14 国家十五科研攻关项目,HPV分型检测应用（1）-筛查,1.欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。 2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。 3. 南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。,HPV分型检测应用（1）-筛查,HPV分型检测应用（2）-阴道镜适应征,30妇女，细胞学未见上皮内病

6、变和恶性细胞，HPV16，18建议阴道镜。 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,Plummer et al 10058例宫颈癌，8550宫颈鳞癌， 1508宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌 HPV16感染与宫颈癌的相关具有普遍意义 宫颈鳞癌：HPV16占46-63%； HPV18占10-14% 宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌：HPV18占37-41%； HPV16占26-36%。,HPV分型检测应用（2）-阴道镜适应征,CIN23 HR

7、-HPV: 94.0% 常见亚型：HPV16、 33、58、31和52型 Logistic Regression分析：HPV16、33和31与CIN23相关，是主要致病型 国家十五科研攻关项目,HPV分型检测应用（2）-阴道镜适应征,HPV分型检测应用（3）-ASCUS分层,ASC病例的管理(2006ASCCP),大于20岁人群 6个月后重复细胞学检查 高危型HPV检测（可以用残留的液基做） 阴道镜检查（40-60%） 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screenin

8、g tests www.AJOG.ORG,Shlay J et al. 195例细胞涂片为ASCUS后平均64（12430）天 行阴道镜检查和HPV检测， 阴道镜异常再行活检结果:高危HPV总阳性率 31.3% CIN I 36.4% CIN II-III 93.3% Obstet Gynecol,2000;96:410,HPV分型检测应用（3）-ASCUS分层,HPV分型检测应用（3）-ASCUS分层,316例ASCUS患者中, CIN级以上的阳性检出率为18.99%（60316）, 宫颈细胞学诊断为ASCUS中,HR-HPV阳性率为68.99%（218316）， ASCUS 组中HR-HP

9、V阳性患者CIN级以上宫颈病变的检出率高于HPV阴性者，差异有统计学意义（P0.001）,Houfflin De bange V et al LEEP治疗205例CIN2或3的患者 术前：HPV阳性 94.1% 术后：HPV阳性 34.6% 提示：治疗后HPV仍为阳性，复发的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92,HPV分型检测应用（4）-残留的预测,LEEP治疗500例CIN2或3的患者 术前：HPV阳性 94.0% 术后：随访3月HPV阳性 16.6% 提示：治疗后HPV仍为阳性，监测力度要 加大，随访时间6月，12月。,HPV分型检测应用（4）-残留的预

10、测,北京市正常人群：23.9% HR-HPV：19.5%，LR-HPV：4.4%，Mixed-HPV：2.0% 分布前10位的亚型：16、58、52、68、CP8304、31、33、59、18and 11。 国家十五科技攻关项目,HPV分型检测应用（5）-指导疫苗的使用,三阶梯的筛查: HPV+ 初筛 阴道镜助诊 组织学确诊(金标准),我们的任务,细胞学,诊断内容和标准描述 病原体 未见上皮内病变 细胞和恶性细胞 其它非瘤 变发现,反应 性改变,炎症 放疗 IUD,表皮细胞萎缩,子宫切除后的 腺细胞,(一) 鳞状上皮细胞不正常 非典型鳞状细胞 (Atypical squamous cells，

11、ASC)非典型鳞状细胞, 意义不明 (Atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变 (Atypical squamous cells，cannot exclude HSIL， ASC-H) 鳞状上皮内病变 (Squamous Intraepithelial Lesion，SIL)鳞状上皮内低度病变 (Low-grade squamous Intraepithelial Lesion，LSIL)鳞状上皮内高度病变 (High- grade squamous Intraepithelia

12、l Lesion，HSIL) 鳞状细胞癌 (Squamous cell carcinoma，SCC),诊断内容和标准描述,三阶梯的筛查: HPV+ 细胞学 初筛 助诊 组织学确诊(金标准),我们的任务,阴道镜,三阶梯的筛查: HPV+ 细胞学 初筛 阴道镜 助诊 确诊(金标准),我们的任务,组织病理,病理学诊断,病理学诊断,典型病例,病例-HPV DNA 分型和细胞学诊断,HPV 18,病例-阴道镜诊断,病例-阴道镜诊断,病例-病理学诊断,病例-HPV DNA 分型和细胞学诊断,HPV 16,病例-阴道镜诊断,病例-阴道镜诊断,病例-病理学诊断,HPV（-）,病例-HPV DNA 分型和细胞学

13、诊断,病例-阴道镜诊断,病例-阴道镜诊断,下生殖道HPV感染的干预治疗,HPV的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和NK细胞。 增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除 用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的,初筛查结果对症处理,1.细胞学（-），高危型HPV（-）: 观察，定期随访。 治疗：有接触性出血、分泌过多影响生活质量的慢性宫颈炎患者，表现为宫颈糜烂、宫颈黏膜增生可以行药物、或/和物理治疗。,2.细胞学（-），高危型HPV16、18、33、31 建议阴道镜，如CI

14、N者按照CIN做相应处理 如无CIN者观察，可以药物治疗。以提高宫颈局部免疫功能为主。,初筛查结果对症处理,3.细胞学（-），其他高危型HPV（+）: 观察，定期随访。 治疗：以提高宫颈局部免疫功能为主。例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。,初筛查结果对症处理,初筛查结果对症处理,病理结果：挖空改变和湿疣 物理治疗：激光、微波、冷冻 再加药物治疗：例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。,初筛查结果对症处理,随 访,阴道镜检查,常 规 细 胞 学 筛 查,2次 （）,ASCUS,HPV(+),重复宫颈细胞学检查 612个月,高危型HPV DNA检测 12个月,H

15、PV(),细胞学结果为ASCUS、ASCH、LSIL，活检为CIN 1,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,CIN 1 持续2年：继续随访或治疗 治疗的前提：阴道镜检查满意 治疗方法：消融 切除 阴道镜检查不满意：不能行消融治疗 治疗的选择：医生应根据经验、资源、 疗效、患者个体情况等考虑,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,诊断性锥切： 阴道镜检查不满意 颈内膜有CIN病变 病人已经治疗过 子宫切除： 不能作为最初的、主要的治疗方法,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,细胞学结果为HSIL，AGCNOS，活检为CIN 1 诊断

16、性锥切或随访 随访前提：阴道镜检查满意;颈内膜（） 方法：阴道镜宫颈细胞学，每6个月，随访1年 2次宫颈细胞学（）：常规细胞学筛查 随访中重复出现细胞学HSIL，AGCNOS：诊断性锥切 复习细胞学、组织学、阴道镜图像：按照更改的结果处理,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,细胞学结果为HSIL，AGCNOS，活检为CIN 1： 阴道镜检查不满意： 诊断性锥切（特殊情况除外）,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,13-20岁：一年体检一次，随访2年。 如果细胞学ASC-US，建议阴道镜 如果细胞学HSIL，建议阴道镜活检 不主张检测HPV。 妊娠期：

17、随访而不治疗,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,阴道镜检查满意、组织学诊断CIN 2，3 消融、切除治疗（特殊情况除外） 阴道镜检查不满意：组织学诊断CIN 2，3 不能行消融治疗，推荐诊断性锥切 CIN 2，3：不能仅连续行细胞学和阴道镜随访（特殊情况除外） 子宫切除：不能作为最初的治疗 复发性CIN 2，3：推荐诊断性锥切,CIN2、3 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,1高危型HPVDNA检测：612月 2细胞学 ： 每6月 3细胞学阴道镜： 每6月 高危型HPVDNA（）或细胞学 ASCUS：阴道镜检查颈内膜检查 HPVDNA（）或2次细胞学（）常规细胞学筛查，持续筛查20年 不能仅根据HPV（）行再次治疗和子宫切除,CIN 2、3处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,切除标本 颈管活检 4-6个月的细胞学 处理 重复性诊断性切除 不能进行诊断性切除，可以考虑全子宫切除,CIN 2、3处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,几种例外情况, 13-20 岁少女CIN2 （满意的阴道镜），两年内可行6个 月的细胞学+阴道镜随访。 观察过程中，病变持续或加重，阴道镜活检。 持续2年可以诊断性切除。 13-20 岁少女的CIN3或CIN2（不满意的阴道