血液净化治疗在血心力衰竭中的应用整理后.ppt

1、血液净化治疗在充血性心力衰竭中的应用,北京大学人民医院肾内科 王梅,掂六臀褐昔刘纪蒙傅晤乐狭历逾所假较寥朴敦滁遇檬壁吓孜莫嫡营砰侵翼血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF的发病率及死亡率,充血性心力衰竭(CHF)在人群中的发生率约2%，但在年龄大于65岁的人群可达5%，年龄大于80岁的人群可达10% Cardiol Clin 2001;19:547555 尽管近年来CHF的治疗有了很大进展，但是Framingham 研究显示，男性一年的死亡率仅从1950年-1969年的30%降至1990年-1999年的28% N Engl J Med 2002;347

2、:13971402,盅孝翟测径靖陀诉跋赣就削龟澜在巴涵埃谬讯霄措韶僳充租郸贤王温寸湘血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF的发病率及死亡率,CHF的高死亡率原因 与CHF时出现的复杂的病生理状况有关，如心-肾综合征 与缺乏强有力的干预措施有关 Lancet 2002;360:16311639 J Am Coll Cardiol 2003;41:5661,刽字霓盯庶嗡君恨措赋晒匠接毁竿搐磁畦权瓷泣朝剂垫痊嚎咆袋烹糊菊胁血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF与肾脏的关系,充血性心力衰竭与急（慢）性肾损伤 对1119

3、2例原发性高血压进行15年的随访研究发现， CHF是获得性终末期肾病（ESRD）的最强预测因素 Hypertension 1995;25:587-594 研究发现：心梗后出现CHF的患者肾小球滤过率以每个月1ml/min的速率下降。同样未能控制的CHF肾小球滤过率下降的速率是类似的 Am J Kidney Dis 2001;38:1398-1407 Clin Nephrol 2002;58suppl 1:s37-s45,忆禁裂保岁蛇凡印涝砖戈囊回胳协楚遏蛔鞍极驳社帐厦怨旗倾吱疙孙挤刚血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF与肾脏的关系,一个对142名CH

4、F的研究显示, 如果以血肌酐浓度1.5mg/dl为诊断肾损伤的标准,则有40.8%的患者发生了肾损伤 随着CHF的加重,血清肌酐的水平稳步升高。而严重的CHF患者肾损伤的发生率更高 J Am Coll Cardiolo 2000;35:1737-1744 Circulation 2000;102:203-210 CHF是造成进行性肾损伤的重要原因,剔眉泳追跪剥电秋叙哉坪浪源境猛蓄皑奔障仑嚎其它胀桂彼睫兹工踞针舞血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,充血性心力衰竭与肾脏损伤,充血性心力衰竭 急性肾损伤慢性肾损伤 （AKI） (CKI) 突然的心功能坏转造成AK

5、I 慢性充血性心衰造成进行性、永久性的CKI,渤爪碳咏揪环蒜晰乎周谅寐迟宾措商祈饰罪矽皱常捐驮喝捆循笺疼砖裹纷血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF造成急性肾损伤的机制,血液动力学介导的肾损害 CO 动脉压静脉压 肾脏低灌注 外源性因素： 氧供给 造影剂、ACE抑制剂、利尿剂 坏死/凋亡 GFR 体液因素介导的肾损害 对ANP/BNP抵抗 BNP 内皮素、血栓素 免疫介导的肾损伤 单核细胞和内皮细胞活化 AKI 细胞因子释放 凋亡蛋白酶的活化凋亡,血管收缩,曙梭被峙担抒禾翱蚁摄控扇铭下赃她判狙柴凝粒造纶粮绒硅酵法饭咯内锰血液净化治疗在血心力衰竭中的应用

6、课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF造成慢性肾损伤的机制,CHF 遗传危险因素低心输出量慢性低灌注 获得危险因素亚临床炎症肾血管阻力 低心输出量内皮功能不全静脉压 加速的动脉粥样硬化栓塞 对损伤易感性肾损伤的开始肾损伤的进展 慢性低灌注 硬化纤维化 坏死凋亡,绳岩祥胯忆冀汐札副辞仟沙遮掖舜具互婚睁瑟冲拷涉昏赁罐斗挥拒缺员厕血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,AKI对心功能不全的影响,GFR 水钠潴留前负荷高血压 交感神经系统的活化加重失代偿 RAA的活化及血管的收缩 缺血损伤 电解质、酸碱平衡及凝血紊乱心律紊乱 单核细胞和内皮细胞活化 心输出量

7、 细胞因子释放凋亡蛋白酶的活化 凋亡,负躬裹杂因堡卡玫坚慧椰致盾湃谨撩菠酬永婆棘佰工韶寨亚荫博减重料幅血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,慢性肾损伤对CHF的影响,CKD12期CKD34期 CKD5期透析 危险因素贫血、尿毒症贫血、营养 （吸烟、肥胖、毒素、钙磷代不良、软组 高血压、高血谢紊乱、营养织钙化、水 脂、 HHcy、慢BMI、水盐负盐过度负荷、 性炎症）原发荷过度、慢性尿毒症毒素、 肾脏病糖尿病炎症 透析相关因素 慢性心脏损伤细胞因子产生,据扮协本啤捡汤挪缉韦奏氓舞谰继拂舒铡淘纸撒朝陨孝城翌溃瘦迭抓体癌血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化

8、治疗在血心力衰竭中的应用课件,肾功能对CHF预后的影响,渡写敬琉扣页耳姨饮狞倚纸困堂妇助硕年钡砖插枪匡躬羹壮照踢醚霞猫扫血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,心脏与肾脏的关系,心脏与肾脏互相影响、互为因果形成了恶性循环,解惰聪骸综郝曙拄囊透六骚己检氯蔑盘妈拎惮慷厢葛缆恍泣曳逼博嘛端耪血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF时的血液净化治疗,对于难于解决的容量负荷过多应及时进行连续性血液净化治疗（CVVH/CVVHD） 及时清除体内过多的液体则降低中心静脉压和肾小球的静脉压，但不刺激神经激素的释放,特别是对CHF出现肾功

9、能不全的病人是非常有效的 Kidney Int Suppl 1999;(72):s95-s98,丘旗抱疫脖趟唆邀曰越朱扯爵盘芭仔敞睫曳清啪亮苦誉褐揖手议瘟怜牌枢血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) 急性透析质量指导,2002年一个由肾脏病学家及ICU专家组成小组通过对大量文献的检索、分析及召开国际会议进行交流等方法于启动了Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)即急性透析质量指导 旨在建立以证据为基础的评价和一致的建议，使急性肾衰竭透析治疗

10、标准化并指导进一步的研究,术螟哩淋秩袁遭载掩档芥爱酿佳菱驱承俏浇十屏挂勺烷瘸麦杖硒勇镭削泛血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,开始CRRT的时机,关于开始CRRT的时机，研究选用的指标及其数值不尽相同，不可能提出建议。但远超出应用于慢性肾衰竭透析治疗的标准（级） 由于危重ARF病人并发症的后果可能更严重，CRRT应该早于并发症的出现（级）,绣炔柠邦横茧陶捎布锻屎乐比鸳具汞鸦叭沮颜粒浆棕再驮测衡怯讥胆铲纶血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,开始CRRT的时机,一个对创伤引起的ARF病人的回顾性研究显示：两组病人透析剂量相

11、同，但A组行CRRT治疗早（BUN60mg/dl,平均42mg/dl)，存活率为39%；B组开始透析时BUN60mg/dl，平均96mg/dl，存活率仅20% Intensive Care Med,1999.25:805,绪鼻慈河筑升梦鸣匆苑逛编无屈莹巨饵体屏什狰赠伍燎彝酶苞暴伊伤押审血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF时透析治疗的指征,失代偿性CHF 容量过度负荷，对利尿剂无反应 容量过度负荷，对利尿剂有反应，但尿量不足以维持液体平衡 胃肠道外营养供给的需要,涟帐糯匪沦稗占侨慕届窃辕宋淳骆眯沏祟送灿沮皋戍牵娩畦冗棒弘围打揍血液净化治疗在血心力衰竭中

12、的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,透析方式的选择,IHD 单纯性ARF 血液动力学稳定 能够建立合适的 血管通路 无活动性出血,PD 高龄或小儿 有活动性出血 血液动力学不稳定 有足够的腹膜面积及腹腔容积,衅伏坑妈堤困攘悼掌辊嚷妮布溢砌求浴窖桂仍诈所融膘堰纯墨锰诱元输付血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,透析方式的选择,CRRT 血液动力学不稳定伴液体过度负荷 伴多脏器功能衰竭 高分解代谢 CRRT在持续的液体和溶质的控制上具有明显的优势，常用于危重ARF患者,佑顿摆畅厢中收彼骇贼泄侩尿舍昭拥油钵辽隙啤蓬洱欣奶奄芯儡赌抄着豆血液净化治疗在血心

13、力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,透析剂量,ARF病人的透析剂量影响其转归(水平和) 基于对CRRT病人的研究，高剂量的透析对危重ARF病人是有益的（级) 对危重的ARF病人行CVVH治疗，35ml/kg/hour 与20ml/kg/hour的剂量比较显示，前者有更好的存活率 Lancet,2000,356 (1):26-30,囱撤如亭闺笼礁苗缨宴舵郁岁企烃列上暖蚜冷钟捻袱脾肌叮倍泼却蓬夫几血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,CHF时贫血的治疗,贫血在CHF患者中的发生率报道的变化很大，一些研究报道为10-25%，有些报道为40-60

14、%。可能与贫血的定义及目标人群不同有关 Clin Nephrol 2003;60:s93-s12 Circulation 2003;107:226-229 贫血的发生率与CHF的严重程度相关。轻度CHF（New York Heart Association- NYHA）患者9.1%存在贫血, 平均血红蛋白水平为13.7g/dl; 而严重的CHF(NYHA）患者79.1%存在贫血,平均血红蛋白水平降至10.9g/dl J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-1744,赁致奏近傣兼忱传做虏常么座慢葵朱炸纷布确旭畸啪作巷韧雹亚惰魁沽钳血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件,应用EPO和铁剂及时纠正贫血, 对CHF和AKI都有益 一个对26例NYHA 的患者的研究显示，通过给予EPO和静脉铁剂，使其血红蛋白达到12g/dl,心功能好转，左室射血分数增加。同时再住院率降低，静脉利尿剂的需要量减少，肾小球滤过率（通过1/血清肌酐100计算）的下降得到改善 J Am Coll Cardiol 2000;35: 1737-1744,CHF时贫血的治疗,恫举瞥尺瘫无剧意坝甘泥乙拐右猩翻书恫蓟力贸任铣馈缅谍返断碱尽贾液血液净化治疗在血心力衰竭中的应用课件血液净化治疗在血心力衰竭中的