wkg肾小球疾病.ppt

1、讲授目的和要求,1、掌握临床表现；慢性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断、治疗及预后。肾病综合征的临床特点、治疗。 2、熟悉高血压与肾脏病变的相互关系、肾功损害；肾病综合征的病理、生理、诊断和鉴别诊断；肾小球肾炎的临床表现。,概述,肾小球病系一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。 病因：,原发性：常病因不明 继发性：全身性疾病中的肾小球损害 遗传性：遗传变异基因所致肾小球病,肾小球疾病分类,病因 ：原发性、继发性、遗传性 临床分型 病理分型,概 述,原发性肾小球病的临床分型,急性肾小球肾炎 AGN acute glomerulonephri

2、tis 急进性肾炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis 慢性肾炎 CGN chronic glomerulonephritis 无症状性血尿和（或）蛋白尿 隐匿型肾炎 latent glomerulonephritis 肾病综合征 NS nephrotic syndrome,原发性肾小球病的病理分型,一、轻微肾小球病变minor glomerular abnormalities 二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions 三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis 1、 膜性肾病 MN

3、 membranous nephropathy 2、 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis 1）系膜增生性肾小球肾炎 2）毛细血管内增生性肾小球肾炎 3）系膜毛细血管性肾小球肾炎 4）新月体性和坏死性肾小球肾炎 3、 硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis 四、未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis,微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。,常见试题,原发肾小球肾炎病理分型不包括-C A、轻微肾

4、小球病变 B、局灶性节段性病变 C、肾病综合征 D、膜性肾病,病因与发病机制 （etiology and pathogenesis）,多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用,病因？,肾小球疾病发病机制,炎症反应,肾小球损伤,始发的免疫反应,体液免疫 细胞免疫,炎症细胞 炎症介质,遗 传 因 素,非免疫、非炎症机制,电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区,发病机制：(免疫+炎症） 一、免疫反应 1、体液免疫： （1）循环免疫复合物沉积：外源性抗原如链球菌或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血液循环中形成CIC。,（2）原位免疫复合物形成：血液循环中游离的抗体（或抗原

5、）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）结合形成免疫复合物。如急进性肾炎I型。 （3）自身抗体：如ANCA引起少免疫沉积的肾炎，急进性肾炎型。,2、细胞免疫：微小病变和局灶节段性肾小球硬化症患者循环中存在血管通透因子。 二、炎症反应 免疫反应需要引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状，炎症介导系统可以分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞可以产生炎症介质，炎症介质又可以趋化、激活炎症细胞，二者相互促进相互制约，形成复杂的网络关系。,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,临床表现,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害 其他,蛋白尿,正常肾小球滤过膜允许分子量150mg/d，尿蛋

6、白定性阳性，称为蛋白尿。,毛细血管内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞,滤过膜,分子屏障 电荷屏障,肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）。,蛋白尿：150mg/24h.大量蛋白尿： 3.5g/24h 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿：发热、运动、心衰 体位性蛋白尿：直立体位，1g/d 肾小球性蛋白尿： 选择性蛋白尿：以白蛋白为主的中小分子 非选择性蛋白尿：大分子如IgG、C3 肾小管性蛋白尿：小分子，B2-MG、溶菌酶等 溢出性蛋白尿：中分子，血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白,血尿 3个/ HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿。 血尿来源： 相差显微镜检查变形红细胞 尿红细胞容积

7、分布曲线非对称,水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症（水肿多从下肢开始） 肾炎性水肿：“球-管失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率/肾血浆流量)下降，导致水钠潴留。（水肿多眼睑、颜面开始）,高血压hypertension 肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型 CRF患者90%出现高血压。原因：钠、水潴留；肾素分泌增多：肾实质缺血刺激RAS分泌增加；肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。（激肽等）,肾功能损害： 急性及慢性肾功能衰竭,急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis),急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害。 链球菌感染后，也可见于其他细菌

8、、病毒及寄生虫感染后。,急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。 特点：急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症。 多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒、寄生虫也可致病。,常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后。,病因及发病机制 (etiology and pathogenesis),病因及发病机制,-溶血性链球菌 “致肾炎菌株”,上呼吸道感染 猩红热 皮肤感染等,补体激活,原位免疫复合物,肾小球内皮细胞 及系膜细胞增生,循环免疫复

9、合物,炎症细胞浸润,病理,形体：肾脏体积增大 病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜：内皮细胞及系膜细胞增生 免疫病理检查：IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管 壁和（或）系膜区沉积 电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积,左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼蜂状电子致密物沉积,急性肾炎见中性粒细胞浸润,IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积,上皮下驼蜂状电子致密物（D）沉积,临床表现,1 儿童多见，男女 2 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3 尿异常 血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型。,4 水肿 （下行性） 5 高血压 占80%，少数高血压脑

10、病、心衰。 6 肾功能异常 （一过性） 7 免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复），冷球蛋白（）,诊断,于链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎。 若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者，应及时做肾活检，以明确诊断。,鉴别诊断,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 其他病原体感染后急性肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 系统性疾病肾脏受累,急性肾炎综合征肾活检指征,少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者 病程超过两

11、个月而无好转趋势者 急性肾炎综合征伴肾病综合征者,治 疗,1 一般治疗：卧床、饮食。（低盐3克） 2 治疗感染灶，清除病灶。（青霉素） 3 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4 一般不主张用激素和细胞毒药物,预 后（prognosis）,多数病人预后良好，呈自限性。 14W内消肿、降压、尿化验好转。 有些尿常规需半年1年恢复正常。,试题举例,链球菌感染的急性肾小球肾炎必备的临床表现： A、肉眼血尿 B、镜下血尿 C、水肿 D、高血压,试题举例,急性肾小球肾炎的临床表现不符合的是： A、C3降低 B、可诱发心力衰竭 C、ASO升高 D、高血压持续2个月,急进性肾小球肾炎,Rapidly progre

12、ssive glomerulonephritis,RPGN 为肾小球肾炎中最严重的类型,由多种原因所引起,起病急骤,病情发展迅速,如未及时治疗90%以上的患者于6 个月内死亡或需依赖透析,肾活检显示大多数肾小球球囊的大部分被新月体充斥,故有新月体肾炎之称。,病因和发病机制,原发性急进性肾小球肾炎 继发性急进性肾小球肾炎 由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化),免疫病理分型,型：抗GBM型肾小球肾炎 型：免疫复合物型 型：少免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害,病 理 （pathology),1 肾体积增大 2 肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔50%）形成

13、早期细胞性新月体 晚期纤维性新月体 最后发生肾小球硬化,E 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润,新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部， 图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。 Masson x 260,3 免疫病理 I型-线样沉积 型-颗粒样沉积 型-无免疫沉积,型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积,型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积,临床表现和实验室检查,前驱感染 ，起病急，进展快。急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，贫血。 型伴NS， 型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。 、型中青年多见 型中老年男性多见 型患者常有肾

14、病综合症表现,实验室检查,免疫学检查： 型：抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性 型：CIC、冷球蛋白阳性，C3降低 型：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性 B超：双肾增大,诊断标准,1 急性肾炎表现+进行性肾功能+病理 2 分型 型 抗GBM抗体（+） 型 CIC（+）+C3 型 ANCA （+） 3 双肾增大,诊断,急性肾炎综合征,肾功能急剧恶化,新月体性肾小球肾炎,原发性急进性肾炎,除外系统性疾病,病理,鉴别诊断,引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 急性肾小管坏死 急性过敏间质性肾炎 梗阻性肾病 引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病 继发性急进性肾炎 原发性肾小球病,治疗,早期作出病因诊断和免

15、疫病理分型,强化治疗,对症治疗,强化 血浆置换 疗法,甲泼尼龙 冲击伴 环磷酰胺,钠 水 潴 留,高 血 压,急 肾 衰,感 染,治 疗,强化治疗 （一）强化血浆置换疗法（清除血浆内产生的抗体） 适应症 、 型，应早期应用 （Scr530mol/L） 方法 每日或隔日一次1014天或抗GBM抗体、免疫复合物转阴，每次24L,（二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺 （剂量、用法、注意事项） （三）对症及替代治疗 血液透析或腹膜透析 移植（病情稳定612M或抗GBM抗体 转阴）,预 后,免疫病理： 型型型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型 年龄,病例： 患者，男，22岁，水肿、进行性少尿1周，血压155/

16、100mmhg，双下肢水肿，尿RBC20-40/hp，尿蛋白+，CR：679umol/l，抗GBM阳性，肾活检提示：新月体肾炎，其发病机制： A：循环免疫复合物沉积引起的体液免疫 B：原位免疫复合物形成的体液免疫 C：细胞免疫 D：高血压、高血脂等非免疫因素,chronic glomerulonephritis 1 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征。 2 病程长 缓慢 持续进展,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性

17、肾衰竭的一组肾小球疾病。 疾病表现多样化：病理类型不同、病期不同、主要临床表现不同,病因和发病机制,1 由多种病因、不同病理的原发肾炎构成 2 仅少数由急性肾炎而来 3 主要与免疫炎症损伤有关 4 高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进,病 理,多种病理类型。 主要为系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。 最终转化成硬化性肾小球肾炎。,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,临床表现和实验室检查,起病缓慢、隐匿 蛋白尿、血尿、高血压、水肿 肾功能减退 有急性发作倾向 发展为慢性肾功能衰竭 乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿等,尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等 血压

18、增高 肾功能异常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化 贫血,诊断标准,尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上。除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，可诊断。 不到1年者：呈急性肾炎综合征.仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿。需行肾活检。,鉴别诊断,1、继发性肾小球疾病（狼疮肾炎、过敏性紫癜肾病、糖尿病肾病） 2. 遗传性肾炎 如Alport综合征 3. 其他原发肾小球病：隐匿性肾炎、感染后急性肾炎 4. 原发性高血压肾损害 5. 慢性肾盂肾炎,治疗,主要目的： 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重合并症。 不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标 采取综合治疗措施,综合治疗措施,1、积极控制高血压和减