医院感染管理相关制度规范合集

1、*医院规章制度制定及修订办法第一章 总 则第一条 目的及依据为了加强医院规章制度管理，规范医院规章制度制定程序和使用，保障制度的合法性和合理性，依据国家有关法律法规和上级管理部门的文件规定，结合医院发展的实际情况，特制定本管理办法。第二条 适用范围本办法所称规章制度包括医院为进行规范化管理所制定的所有规定、办法、细则、制度、规程、规则、流程、预案、须知等。临时性、阶段性且仅局限于部门管理范围的专项规定不纳入本办法的“规章制度”范围。第三条定义（一）本办法所称的规章制度是指医院根据国家有关法律法规和行业、上级主管部门的相关规定而制定的，用于推动、引导、规范和保障医院管理和医疗活动的规范性文件，包

2、括“制度”、“章程”、“规程”、“办法”、“规定”、“细则”等。“制度”是指要求职工遵守的办事规程或行动准则；“章程”是指对医院的宗旨、组织原则和医疗管理方式等事项的规定； “规程”是指对医院的政策、医疗管理等所做的分章分条的规定；“办法”是指对医院管理某一方面作的具体规定；“规定”是指对医院管理某一方面作的程序性的规定； “细则”是指为实施法规、规章、规程而作的具体规定。（二）涉及医院整体的规章制度由主管科室起草，或由医院指定某个科室起草，医院办公室（以下简称院办）负责规章制度起草的组织、协调、审查等工作。第二章 规章制度的编写原则与规定第四条制度制定或修改的原则：（一）符合上级行政主管部门

3、有关精神；（二）符合医院宗旨、目标和工作实际；（三）符合国家公文标准通用格式；（四）存放在各科室专门资料盒内，便于查阅；（五）过期、修改或删除的制度和工作规程必须按规定归档，并至少保存5 年。第五条格式规定（一）内容顺序按照总则、分则、附则的逻辑先后排列。（二）规章制度可以用条文形式表述，也可以用段落形式表述。规章制度名称为“规定”、“办法”“制度”的，一般用条文形式表述。（三）制度格式较复杂的可以按章、节、条、款、目的结构表达，内容简单的可直接以条文形式表达。（四）具体规章制度的章、节、条的序号用中文数字依次表达;款的序号用 括号内的中文数字依次表述；目的序号用阿拉伯数字依次表达。（具体格式

4、详见附件1）（五）分条描述要合理、逻辑关系清晰，属于一个条文内的事项应采用款、项、目的体例。（六）字体规定。页面设置上下2.5CM，左右2.5CM；行间距采用固定值24 磅；首行缩进2字符；制度名称采用方正大标宋小二号字；正文采用仿宋三号字，第一级标题加粗居中。（七）规章制度应当结构严谨，条理清晰，概念明确，语言准确、简洁， 文字和标点正确、规范。对于具有特定含义的用语和容易引起歧义的名词，应有明确的定义或者说明，不得使用没有定义的简称。第六条 制度内容医院规章制度一般由以下几部分构成：（一）规章制度名称：制度名称必须简明、准确、规范并符合规章制度的适用范围。（二）总则：主要描述该项规章的目的

5、和意义、规定的主要内容以及适用范围。（三）组织机构及职责：主要说明贯彻落实该项制度的责任科室及主要职责。（四）规定的主要内容：主要描述该项制度所涉及的各项管理工作的范围、内容、程序和方法等。（五）检查与考核：主要描述检查考核的责任科室、考核内容、时间和方法等事项。（六）附则：主要描述规章制度批准机构、生效日期、制度的解释机构及其它需说明的事项。附则应当使用规范用语，如：本制度（规定）自XX年XX 月XX日起实施，本制度由科负责解释。（七）附件：主要包括与该项制度实施相关的工作流程图、表格等。程序性规定事项必须配流程图(或工作表)。（八）编制制度时应对起草目的、适用范围、职责与权限、具体工作流程

6、、相关附件或表单、解释科室、生效日期、原制度废止说明等作出明确的规定。第七条 制度编号编号内容包括医院代码、类别性质代码、生效年度代码、顺序代码等，具体由院办统一汇编。（一）编号形式：医院代码/类别性质代码生效年度代码（4位数）顺序代码（2位数） 医院代码：JXMH（二）类别性质代码：序类别代码1职能管理类制度ZN2党工群团类制度DG3医疗管理类制度YL4护理管理类制度HL5医技管理类制度YJ第三章 管理流程第八条医院规章制度的制定应按照起草、审核、审议与颁布程序进行。规章制度修改、废止程序，一般参考制定程序办理。第九条 规章制度的制定程序（一）全院性制度的制定或修改应遵循以下程序：1.责任科

7、室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿，在科室内 部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写*医院规章制度审签表交医院办公室审稿。2.由分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关委员会审议，责任科室根 据会议意见进行修改、完善。3.涉及“三重一大”事项的规章制度须提交院党政联席会议或院务委员会讨 论通过。其他规章制度可按*医院制度制定审批表、*医院制度修订审批 表（附后）的程序审批通过后执行。4.讨论通过后，由主要院领导批准生效，生效日期一般为签发日期。5.院办负责存档归入*医院规章制度汇编。（二）制定部门性制度的流程1.各科室在遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本

8、科室的制度和工 作流程，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订，填写*医院规章制度审签表交医院办公室审稿。2.报分管领导审批生效，生效日期一般为签发日期。3.院办负责存档并归入*医院规章制度汇编。（三）修订制度的流程1.各科室至少每三年或根据需要复审和修改；凡注明“试行”或“暂行”的，应在试用至少一年后及时修订形成正式制度或文件；2.科室提出修订制度，由科室负责人签字。3.通过传阅、协调会等形式征求相关部门意见，并形成会签意见。4.填写*医院规章制度修改申请表，按相关审批科室负责审稿，由相关 院领导审核签署后发文，院办负责更新归入*医院规章制度汇编。第十条 规章制度的修

9、订和废止（一）每年年底，相关科室对相关规章制度进行一次全面审查，对不适宜的文件进行修订或废止，以确保制度的合理性、适用性和时效性。复审及整改完成后，院办于年底前编制并下发年度规章制度有效目录。（二）当规章制度出现下列情况之一时，应及时予以修订或废止：1违反国家和地方法规；2违反医院有关文件和规定；3与医院发展战略相违背；4科室机构及实际情况发生变化导致制度不适用时；5医院规章制度管理领导小组决定修订或废止的；6其它需要修订或废止的事项。修订和废止程序比照规章制度的制定程序。第十一条规章制度一经颁发实施，应严格执行。各科室应采取有效措施对已发布的规章制度进行宣传，使与规章制度实施有关的科室和人员

10、能够了解、掌握规章制度内容，确保规章制度的贯彻执行。第十二条院办按照有关规定和本科室职责范围对规章制度的实施进行监督，对违反规章制度的行为进行处理。第十三条医院所属科室和个人有义务向院纪检监察部门反映有关违规违章行为。院纪检监察部门有责任责成相关部门对反映情况进行检查落实，并将检查结果进行通报。对违反医院规章制度的部门或个人按有关办法进行违规处罚。第十四条 规章制度冲突与遗漏1.同一科室制定的规章制度，新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。2.规章制度在执行期间，有关科室发现有违反本规定的相关冲突和遗漏之处，应及时向规章制度主管科室提出修订或废止意见。第十五条 规章制度的解释规章制度执行中

11、，应由制度起草科室进行解释，其解释不得违背规章制度的规定并采用书面形式。第十六条 制度的归档（一）医院所有规章制度由院办统一印制、下发和归档（含电子文档）管理。（二）医院各科室可根据实际工作需要对有关专业规章制度进行汇编。院办负责对医院所有规章制度的汇编。（三）规章制度的档案管理按照档案管理的有关规定执行。第十七条 保密规定规章制度是医院秘密，向外提供应依据有关保密管理制度的有关规定办理批准手续。第四章 附 则第十八条 本管理办法由院办负责解释。第十九条本办法自下发之日起执行。原*医院规章制度管理办法同时废止。 附件1：*医院规制制度统一格式模板附件2：*医院规章制度审签表附件3：*医院规章制

12、度修改申请表附件4：*医院规章制度管理流程图1核心制度目录一、医院感染管理组织建设及管理责任度1二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度2三、医院感染病例监测、报告与控制制度2四、医院感染培训制度2五、医院感染质量控制与考评制度2六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度2七、医疗废物、医院污水管理制度3八、医院感染管理责任追究及奖惩制度3九、消毒隔离制度3十、消毒管理制度4十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度4十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度4十三、手卫生管理制度4十四、无菌技术操作规范5十五、安全注射5十六、普通病区感染预防与控制制度5一医院感染管理组织建设及管理

13、责任制度(一)组织建设1、重点科室医院感染管理小组：在科主任领导下开展工作。2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下：住院医生、临床护士住院病人、陪护探视人员(二)各级各类组织和人员管理责任制度： 1、重点科室医院感染管理小组职责：(1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本医院感染管理工作，落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。(2)凡住院患者由床位医师负责填写住院病人医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。(3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感

14、染病例的登记，并于24小时内填写医院感染病例报卡上报感染管理科；出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。(4)负责本科室监督合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级分线使用抗菌药物。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。(5)负责本科室监督医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。(6)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。(7)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。2、科室主任在医院感染管理工作中职责：(1)全面负责本科室医院感染

15、的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。(2)开展本科室医院感染质量自查活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。(3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。3、科主任在医院感染管理工作中职责：(1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100。(2)搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗

16、废物正确处置及职工卫生防护等工作。 (4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告；配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、报告与控制制度（一）医院感染暴发及突发事件监测与报告1、临床科室主任为本科室医院感染暴发及突发事件的监测与报告第一责任人， 每名医务人员有责任对医院感染暴发及突发事件及时发现与报告。2、当科室短时间内（一周或十天）连续出现2例以上同种同源感染病例，经治医生要有预警意识，应立即报告科室主任，并报告医院感染管理办公室。3、医院感染管理专职人员开展前瞻性感染病例监测，当发现医院感染暴发趋势或突发事件苗头时，应立即反馈给所在科室负责人

17、，并报告本科室负责人。（二）医院感染暴发及突发事件的控制1、临床科室在感染管理办公室指导下，全面做好病人的标本采集和消毒隔离工作，并反复监测直至合格，同时正确处理所产生的医疗废物，做好医务人员的职业防护。2、总结经验教训，制定防范控制措施。三、医院感染病例监测、报告与控制制度1、当怀疑病人发生医院感染时，经治医师应及时留取标本进行病原学检查，明确感染后，立即向医院感染监控组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡报送感染管理办公室。3、感染管理办公室专职人员对临床科室上报的感染病例进行核实，并与临床监控小组成员共同查找感染原因，采取有效控制措施。4、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共

18、和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的有关规定报告和控制。四、医院感染培训制度1、院感专职人员每年要参加医院感染相关继续教育学习班或会议。2、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的培训活动，每年不少于4次； 新员工岗前培训不少于2次。4、每季度和科室医院感染小组开会一次，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验。五、医院感染质量控制与考评制度1、各临床医师在病人入院24小时内填写住院病人医院感染调查表，准确、无漏项。医院感染监控率达1 00。2、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100，一人一针一管一用一灭菌执行率达100。6、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。用

19、后进行无害化处理。7、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流，医疗污水排放达标，定期检测。六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度1、科室医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好双向防护， 即既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。2、科室医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。3、科室医务人员有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套， 做到一用一换，脱去手套后立即洗手或手消。4、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液、分泌物等飞溅到医务人员面部时，应戴防护眼镜或面罩、外科口罩、隔离衣或围裙。5、使用后的锐器直接放人耐

20、刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。7、正确处理医疗废物，严禁用手直接抓取或用手挤压、脚踩压污物，以免被锐器刺伤。8、科室医务人员发生职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告科室负责人和感染管理办公室。处理措施包括：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口近心端按压，阻断静脉回流，用流动水进行冲洗2-3 分钟。伤口冲洗后，应当用碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。七、医疗废物、医院污水管理制度1科室院应认真贯彻医疗卫生机构医疗

21、废物管理办法，加强对医疗废物、废水的管理。2、医疗废物实行分类袋装，专人专车回收，并登记签名。严禁与生活垃圾混放。3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的34时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。5、锐器废物存放于锐器盒内。6、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应用密闭的桶装置定期交废物处置中心处置。7、感染疾病科门诊医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装处理。8、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失、遗撒医疗废物。八、医院感染管理责任追究及奖惩制度1、

22、临床科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，全科人员做好科室工作。2、依据医院感染管理考核办法及考核标准给予相应的奖惩。九、消毒隔离制度1、针对不同疾病传播途径实施相应的隔离预防措施。对需隔离的传染病人应单独安置，严格执行探视制度。2、科室人员应确立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做到一人一用，接触病人前后，须认真洗手。3、科室工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服。4、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等，必须每日消

23、毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌用水。5、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁或消毒。抹布一清洁单元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。6、严格执行无菌技术操作原则，凡侵人性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌； 与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用消毒，不得交叉使用。十、消毒管理制度1、按照批准的诊疗范围购置必须的消毒、灭菌设施，并保证正常使用。2、加强对科室工作人员的消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。3、各种注射、穿刺、采血器具应一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的

24、器械和用品必须达到消毒要求。4、治疗换药处置工作前后均应洗手，各种治疗护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，并做好感染性医疗废物的处置。十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度1、消毒药械包括消毒剂和消毒器械。2、科室使用前应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况，不得重复使用一次性医疗器械、器具。3、怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检，并在24 h 内报告所在地卫生行政部门。十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度1、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测；科室每半年督促器械科对空气消毒机进行维护保养并做好

25、消毒累计时间及保养登记。6、临床科室应按规定每季度对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得使用。各重点部门每季度进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，发现问题，及时上报感染管理办公室并进行改进。十三、手卫生管理制度1、科室主任为第一责任人，加强对本科室工作人员的培训，不断改善手卫生意识，提高手卫生依从性和正确率。2、科室加强对本科室工作人员的日常督导，严格按照手卫生指征进行规范洗手和手消毒。并将执行情况列入科室质控内容。3、每周对洗手液的容器清洁，禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中（ 一次性小包装除外）。4、每年对医务人员进行手卫生相关知识培训及宣传，每季度对手卫生依

26、从性、正确率和知晓率进行调查与考核，并于绩效考核挂钩。十四、无菌技术操作规范1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作。2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查。3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器口边缘及内面。取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好，并注明打开时间，超过24 小时应重新灭菌处理。物品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。5、灭菌物品（棉球、纱