中医腹痛研剖析.ppt

1、腹 痛,定义,腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的一种病症，多由脏腑经气不利，经脉失养而成。,说明： 感受寒热之邪 情志失调 食滞虫积所伤,，皆可导致脏腑失和，气血阻滞，或气血亏虚，经脉失养,部位分大腹痛、脐腹痛、小腹痛、 少腹痛。,腹痛,历史沿革, 素问： 病因：外邪侵袭，尤寒邪 病机：“阳气不足，阴气有余” 部位：脾胃大小肠，兼肝肾。 素问举痛论“寒气客于肠胃之间，急引而痛。” 素问举痛论“热气留于小肠，痛而闭不通矣。”,金匮要略腹痛分实寒、阳虚、实热、血虚等辨证施治。 诸病源候论腹痛专立单独病候，把腹痛分急腹痛、久腹痛， 病因： 脏腑虚弱，寒冷之气所客， 结聚不散。,肘

2、后方记载治疗卒腹痛的方法22种，且内外结合，简便验廉。 金元时期 刘河间提出“久病无寒，而暴痛非热”之论，认为寒病乃寒凝脉涩所致，热病乃热郁于内所成。,明寿世保元分寒、热、虚、实四类，并“治之皆当辨其寒热虚实。随其所得之症施治，寒者温之，热者清之，实者泻之。” 景岳全书心腹痛对腹痛的不同部位与脏腑、病因的关系，虚实、寒热、气血之鉴别，作了较系统而全面的论述。,清叶天士临证指南医案认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”， 治法强调以“通”为主， 或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法。,范围,急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、结核性腹膜炎、消化不良性腹痛、肠道激惹综合征等，当以腹痛为主要

3、表现，并能排除外科、妇科疾病时，可参照本节进行辨证论治。,病因病机,腹痛致病原因很多，范围广泛，必须审证以求因。腹为脾胃、大小肠、膀胱等所居之处，并为手足三阴、足少阳、足阳明、冲、任、带等经脉循行之部。 因此，腹痛主要为有关脏腑、经脉感受外邪侵袭、饮食不节、情志失调及素体阳虚等导致气机郁滞，脉络痹阻或经脉失养，气血运行不畅所致。临证指南医案腹痛指出：“腹处乎中，痛因非一。须知其无形及有形之为患。”现将腹痛的病因病理，从以下诸方面，分别加以论注。, 外感时邪：寒湿暑热之邪侵入腹中，脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞，故不通则痛。 饮食不节：暴饮暴食，伤胃损脾，食滞内停；恣食肥厚辛辣之品，酿生湿

4、热，湿遏热结，蓄积肠胃；或过食生冷，遏阻脾阳，均可影响脾胃健运，使气机失于调畅，腑气不通而引起腹痛。 情志失调：情志怫郁，或恼怒伤肝，木失调达；忧思伤脾，脾失健运，气机阻滞；或肝气横逆，乘胃犯脾，以致肝脾不和，气血郁滞而发生腹痛。, 脾胃虚寒：素体阳虚，脾阳不振，运化无权；或寒邪停滞，损伤脾阳，中阳衰惫，脾虚失运则气血不足，不能温养脏腑经脉，血行迟滞，遂致腹痛。 其他因素：腹部手术或跌仆损伤之后，导致气滞血瘀；或蛔虫扰动，乱肠窜胆，气机逆乱等皆可引起腹痛。 综上所述，腹痛的病因病机很多，不外乎寒、热、虚、实四端，就临床所见，四者并非单独存在，往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂、或属虚寒，或属

5、实热等。因此，必须从临床实际出发，分析其不同的病因病机作出正确的辨证和治疗。就病机而言，虽有虚实寒热之别，在气在血之异，致痛之关键不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”。,诊断要点, 胃脘以下、耻骨毛际以上疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。 起病可缓可急，常因饮食、情志、受凉等因素诱发或加重。 腹部X线检查、B超、有关实验室检查有助诊断及鉴别诊断。 应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。,类证鉴别,腹痛与胃病的鉴别 胃 痛 腹 痛 部 位 心下胃脘之处 胃脘以下 伴有症 恶心、嗳气等 便秘、泄泻等 胃病见症 肠病症状

6、,与其他内科疾病中的腹痛相鉴别 痢疾 霍乱 积聚 鼓胀 蛔厥 与外科、妇科腹痛疾病相鉴别 内科-先发热后腹痛 ，痛势不剧，腹膜刺激征不明显 外科-先腹痛后发热，痛势剧，有腹膜刺激征,辨证要点,根据腹痛的病因、疼痛部位、疼痛性质等，辨别其寒、热、虚、实，属气属血，在脏在腑为最大关键。一、辨腹痛缓急：依腹痛病史，发生原因、时间、性质等，分辨是急性腹痛抑或慢性腹痛。前者多因寒邪、湿热、食滞、虫石所伤，表现为发病突然，疼痛剧烈，病程较短。后者多为内伤，常因病久由气及血，或脏腑虚寒，发病缓慢，疼痛不剧，病程迁延。,二、辨腹痛性质 辨寒热： 寒证：腹痛拘急，疼痛暴作，遇冷痛剧，得热则减，口不渴舌苔白滑，脉

7、沉紧。 热证：腹痛胀满拒按、灼热，身热便秘，便下痛减、烦渴引饮，舌苔黄厚少津，脉洪数或沉实。, 辨虚实, 辨病因 气滞腹痛，腹部胀痛，时轻时重，痛无定处，攻撑作痛矢气后痛减，与情志有关舌苔薄白，脉弦；血瘀腹痛，腹部刺痛，固定不移，痛处拒按，入夜尤甚，或按之有块舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩；食滞腹痛，腹部胀满拒按，嗳腐吞酸，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减舌苔白厚、脉滑；虫积腹痛，绕脐痛，时作时止，痛甚呕吐，常有解蛔虫病史。,三、辨腹痛部位大腹痛多属脾胃之病，脐以上痛，多属脾胃肠道之病。 少腹痛多属足厥阴肝经病。 小腹痛及脐周腹痛多属脾胃、小肠、肾、膀胱的病。 虫病多见脐周疼痛。,治疗原则,1、治疗腹痛

8、，多以“通”字立法。所谓“通”，并非单指攻下通利而言。注意通补关系，“不通则痛”者宜通利，“不荣则痛”者宜温养。 2、依证候的寒热虚实，在气在血，所属脏腑经络，确定治则。一般以虚实为纲，寒热为目。实热者宜调气祛邪，清热化湿，消食导滞，理气活血；虚寒者宜温中补虚。3、 腹痛者多为气分先伤，气滞不通，伤及血络，形成气滞血瘀，故理气中佐以活血，祛瘀中辅以行气，以增强止痛效果。根据叶天士“久病入络”之说，采取辛润活血通络之法，对缠绵不愈之腹痛，尤为常用。,分型论治 寒邪内阻 主症：腹痛急暴，得温则减，遇冷更甚，多有受寒病史。 兼症：口不渴或喜热饮，尿清便溏，或大便不通，手足厥冷。 舌脉：苔薄白，脉沉紧

9、或弦紧。 分析：寒邪所客。寒为阴邪，其性收引；寒邪入侵，中阳不运，气血被阻，脉络挛急，故腹痛暴急。寒得温则散，遇冷则凝，故得温则减，遇冷更甚，阳气不达四末，故手足不温，甚至畏寒喜暖。若中阳受伤，运化不健，则大便溏薄。口不渴或喜热饮，尿清、苔薄白、脉弦紧均为寒盛之象。 辨证要点：腹痛 寒邪内滞症状 治法：温中散寒，行气止痛。 方药：良附丸合正气天香散加减。,方中高良姜、香附温中散寒，行气止痛，主治肝经气滞，胃肠寒凝所致诸痛。良姜配干姜、紫苏加强温中散寒，香附配乌药、陈皮加强理气止痛。若兼外感，症见恶寒及身痛时，加桂枝、荆芥、防风。 若寒湿之邪所伤，困阻脾胃，脘闷纳呆，身重倦怠，舌苔白腻，脉沉缓，

10、可用藿香正气散，散寒燥湿，芳香化浊；里湿甚者加胃苓汤；若大便不通用温脾汤，温阳散寒通便。,常见寒证腹痛加减: 脐中痛甚，喜温喜按肾阳不足，寒邪内侵，温通肾阳， 通脉四逆汤； 少腹拘急冷痛，苔白脉沉紧下焦受寒，寒滞肝脉温肝散寒暖肝煎腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛，内外皆寒，散内外之寒乌头桂枝汤； 胁下腹部偏痛，伴手足厥逆，大便不通，脉紧弦寒实内结，阳气不通，升降之机痞塞，温里散寒，通便止痛，大黄附子汤； 腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐清水，寒邪上逆，和中降逆，附子粳米汤。,肠胃积热 主症：腹痛拒按，胀满不舒，大便秘结或粘滞不爽。 兼症：烦渴引饮，自汗，小便短赤。 舌脉：苔黄腻，脉洪数或弦数。 分析：

11、实热内结。实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。热迫津液外泄，故自汗，尿赤，苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。 辩证要点：腹痛积热内阻症状 治法：泄热通腑。 方药：大承气汤加减。,此方峻下实热燥结，即“釜底抽薪，急下存阴”法。大黄苦寒泄热，攻下燥屎，荡涤肠胃；芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以枳实、厚朴行气导滞，消痞除满。若热偏重，加黄芩、黄连、公英、银花等，湿胜，苔白腻，去芒硝，重用厚朴，加木香、苍术。 若暴食疼痛者加莱菔子、山楂、鸡内金；若腹痛引及两胁者，加柴胡、郁

12、金；若热重，包块明显者加紫花地丁、丹皮、败酱草； 若之心下满痛，属少阳阳明合病，宜大柴胡汤和解少阳，清泄阳明。,中虚脏寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿及劳累后更甚。 兼症：神疲气短，怯寒，便溏。 舌脉：舌淡苔白，脉沉细或虚弱。 分析：脾胃虚寒。素体阳虚或寒湿停滞，损伤脾阳，内失温养，气血运行不畅，故腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按。饥饿及劳累后中虚更甚故病情加重，得食及休息后阳气暂复故稍减，脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄，化源不足，气血亏少，肢体失养，则神疲乏力，面色不华。中阳不足，卫外不固，则形寒肢冷，舌质淡苔白，脉沉细或虚弱，亦为脾胃虚寒之征。 辩证要点：腹痛虚寒症状

13、治法：甘温补养，益气散寒。 方药：小建中汤为主方。,方用桂枝配饴糖，生姜配大枣温中补虚；芍药配甘草和里缓急。六味配合辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，共凑温中补虚，和里缓急。 如见精神倦怠，或大便虽软而艰难者，为气虚无力，宜黄芪建中汤； 若血虚明显，面白唇淡，爪甲不华者用当归建中汤； 若虚寒腹痛较重，腹中寒上冲皮起有头足，痛不可近者用大建中汤温中补虚，散寒止痛； 若兼有肾阳不足之证者，属脾肾阳虚，用附子理中汤以温补脾肾； 若脾胃虚寒不著，但见脘腹隐痛、气短、面黄体倦者可用香砂六君子汤调理。,气滞腹痛 主症：脘腹胀闷或痛，攻窜不定，痛引少腹，得嗳气减轻，遇恼怒加重，与情绪波动有关。 兼症：胸闷、纳

14、呆、喜太息、矢气后痛减。 舌脉：苔薄白，脉弦。 分析：气机郁滞，不通则痛，故脘腹胀痛。气属无形，走窜游移，故攻窜不定。嗳气及矢气后气机稍得疏通，故胀痛酌减，遇恼怒则气郁更甚，故痛加剧，气机不畅故胸闷，善太息。木胜乘土则纳呆。少腹为足厥阴肝经所过之所，气滞则痛引少腹。脉弦为肝郁不舒，疼痛之征。 辩证要点：腹痛肝郁气滞症状 治法：理气止痛。 方药：柴胡疏肝散加减。 若痛引少腹明显者加乌药、小茴香、吴萸。大便秘结者加酒军、瓜蒌仁泄热通腑。嗳气泛酸者加黄连、吴萸。,瘀血阻滞 主症：腹痛经久不愈，痛势较剧，状如针刺，固定不移，拒按。 兼症：腹部胀满，面色晦暗或青灰，唇黯。 舌脉：舌质青紫，脉弦或涩。 分

15、析：瘀血阻滞。由气滞日久而导致血瘀，血属有形，固定不移，初病在气，久痛入络，瘀血阻滞故腹痛经久不愈，痛有定处，状如针刺，拒按。瘀血内阻，新血不生故面色晦黯，唇黯。舌质青紫或瘀斑，脉涩乃瘀血之征。 辩证要点：腹痛瘀血阻滞症状 治法：活血化瘀。 方药：少腹逐瘀汤加减。,方中当归、赤芍、川芎养营活血；生蒲黄、五灵脂、没药逐瘀止痛；血得温则行，故用肉桂、干姜温经暖营；小茴香、元胡理气止痛。如有包块者加桃仁、红花、莪术，若腹部手术后作痛者加泽兰、红花。若属跌仆伤后作痛者加王不留行、三七粉、云南白药。如瘀结于腹，腹大坚满，青筋暴露者可加水红花子、陈葫芦、泽兰，或用隔下逐瘀汤。,饮食停滞 主症：脘腹胀满疼痛

16、，拒按，恶食，嗳腐吞酸。 兼症：痛而欲泻，泻后痛减，臭秽难闻，或大便秘结，有伤食病史。 舌脉：苔腻，脉滑实。 分析：宿食停滞。宿食停滞肠胃，腑气不通，故脘腹胀满疼痛拒按。宿食不化，浊气上逆故恶食，嗳腐吞酸。气滞中阻，运化无权，升降失司，故腹痛而泻，泻则积减 邪消故泻后痛减。宿食内结，腑气不行故大便秘结，苔腻、脉滑实均为食积之征。 辩证要点：腹痛饮食内停 治法：消食导滞。 方药：轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸加减。,保和丸以二陈汤化痰和中，消痞除满。山楂善消肉积，莱菔子下气消食，长于消谷面之积。食积易于化热，故佐连翘清热散结，诸药共凑消食导滞，理气和胃之效。后方用大黄、枳实、神曲以消食导滞；黄连

17、、黄芩、泽泻以清热化湿；白术、茯苓以健脾和胃。可加焦三仙、鸡内金增强消导作用。若腹胀甚便秘者，重用大黄、厚朴。,转归预后,体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐羸瘦，正气日衰者难治。若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危矣。,预防护理,1、适寒温，避免外邪入侵。 2、节饮食，防止暴饮暴食，免伤脾胃之气。 3、调情志，心情愉快，避免忧思恼怒等不良精神因素的刺激。 4、辨证施护：虚寒腹痛，饮食应以甘温之味；食滞腹痛，当节制饮食；对剧烈腹痛者，应卧床休息；对伴有面色苍白，冷汗淋漓，肢冷脉微者，尤应注意，谨防变端。,临床

18、资料,贺某某，男，30岁。腹痛甚剧，已有三日，小腹胀满急迫，痛甚，需人以膝重压其腹，按其腹坚硬如石，小溲癃闭。诊其脉弦大，舌质红绛。,处方：白芍10g，金铃子（酒炒）10g，白蒺藜（炒）10g，制香附7g，赤茯苓10g，延胡索（酒炒）5g，青皮（醋炒）5g，草豆蔻3g，广木香（黄连水炙）3g，上油桂2g，炙甘草3g，一剂痛止，再剂贴然。（李聪甫医案）按：本例寒热疑似，既有腹痛实满，小溲癃闭之实热表现，又有痛甚喜人按压其腹之虚实现象，细思之，腹胀硬满，中寒亦有之，气化不及州都，多致尿闭，津液不能上奉，故舌质红绛，独腹痛赖人重压得缓，非虚寒不能见此征矣，故用温化以助津生，佐以气药以流通气机，师人不

19、可妄用攻下之法。 脉大舌绛当系实热在里之承气汤证。然腹痛急求重按为其症状特征，非虚寒里证不会出现此种现象。权用温化以测其变。,教学参考 王氏以疏通法为主缓解急性腹痛202例，各例均有腹部剧烈疼痛，其中右上腹痛78例，中上腹痛65例，左上腹痛45例，右下腹痛3例，左下腹痛5例，脐周痛6例。西医诊断：急性胆囊炎25例，胆石症11例，慢性胆囊炎胆石症急性发作58例，急性胰腺炎56例，急性胆管炎15例，胆道蛔虫症16例，肠梗阻5例，肾结石5例，肠蛔虫症7例，急性胃炎4例。中医辨证属里热实证，拟以疏肝理气，清热通下法治之，基本方组成如下：细柴胡、黄芩、生山栀、川朴、生枳实、青陈皮、郁金、生大黄（后下）。服药后多数在3天内腹痛缓解，少部分在1周左右缓解。其中有效178例，占88%，无效24例，占12% 上海中医药杂志1990；（7）：30。,喻氏以止痛散治疗急性腹痛，47例病人中，慢性胃炎急性发作18例，急性胆囊炎3例，慢性胆囊炎急性发作10例，胆石症2例，肠蛔虫症2例，胆道蛔虫症4例，痛经3例，疝气3例，肠粘连2例。服用止痛散：沉香、良姜、延胡索（醋炙）各9克，肉桂、乳香（炒）、没药（炒）、北细辛、制吴萸各3克，黄连6克。共为细末，装0.25g胶囊，每次服5粒，日服34次。经治疗后，显效（服药12次后疼痛消失）39例，有