肺痿肺痈咳嗽上气病第七金匮.ppt

1、肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,肺痿、肺痈、咳嗽上气病，因三者病变在肺，都有咳嗽，故合篇讨论。 肺痿即肺叶枯萎，肺气不振，是一种慢性衰弱性疾病， 后世称“劳嗽”。其证以咳吐浊唾涎沫为主要特征。肺痿多 继发于其它疾病的误治或失治之后，有虚热与虚寒两型。 肺痈是感受风热毒邪，内舍于肺，伤及血脉，致气血壅 阻不通而腐化成痈脓。其基本症状是：发热寒颤，咳嗽气 喘，口中辟辟燥，胸中隐隐作痛，咳唾脓血，脉数。其病程 可分三个阶段（见后）。 咳嗽上气，即咳嗽气喘病，上气指气逆不降。其证有虚实 之分，但以论实证为主。,虚热性肺痿病因病机及肺痿与肺痈的症状特点、脉象鉴别要点。 【原文】 问曰：热在上焦者，因咳为肺

2、痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病，若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（1） 重亡津液或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数， 或从便难，又被快药下利，致津液严重损伤。 热在上焦者津液伤致阴虚，阴虚则生虚热，虚热居于上 焦，熏灼于肺，致肺气上逆。 因咳为肺痿咳嗽日久必耗伤肺气，肺气伤则通调失职， 津液不能布化，故见咳嗽无力，咳吐出浊唾涎沫。 病因病机：误治使阴伤而生内热灼肺，咳久使肺气痿弱不振，后致

3、肺之气阴两伤。 本证既有津液损伤，又有虚热熏灼与肺气痿弱不振，其基本病理是肺之气阴俱虚竭。 寸口脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 #”咳唾脓血“断句意义：断入上句为肺痈特有症状；断入下段为肺痿与肺痈共有症状。,论虚寒肺痿病因病机与证治 【原文】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。(5) 【主症】 频吐涎沫，遗尿，小便频数，头眩，不咳嗽，口不渴。 【病因病机】上焦阳虚，肺气虚寒，不能制约下焦，气化失司。素体阳虚，致肺中冷，或虚热性肺痿阴损及阳；或治疗失当而转化成虚寒性肺痿。 频吐涎沫上焦阳虚不

4、能化气，气虚不能摄津。 遗尿，小便频数上焦肺气虚冷，治节不用，水液直趋下焦。 头眩肺气萎弱不振，清阳不升，浊阴不降。 不咳或咳嗽不显著肺冷气沮，肺气上逆的反应性降低。 口不渴因肺中冷，阳气虚寒。 【治法】 温肺复气。【方药】 甘草干姜汤 【方析】 本方重用炙甘草甘温补益肺气；用干姜辛温散寒温肺阳。二味甘辛合用，温阳益气。,论肺痈病因病机及证候分期 【原文】问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微1而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中於卫，呼气不入；热过於营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍於肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振

5、寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。(2) 表证期：即风伤皮毛阶段,为风热侵犯卫表，卫气受伤。以发热恶寒，汗出，咳嗽，脉浮数为主症。治疗宜用后世银翘散或桑菊饮加味以疏散风热，清热解毒。表证期宜解表与清热解毒并用方能取效。 酿脓期：即风舍于肺阶段，为风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，瘀热成痈。以咳嗽气喘，胸满，咽燥，口干不渴，多唾浊沫，时时振寒，脉滑数为主症。治疗宜葶苈大枣泻肺汤清除瘀热，开泻肺中痰浊。 溃脓期：即热过于营，热伤血脉阶段，为邪热壅肺，血脉凝滞腐溃，蓄结成痈脓。以咳吐脓血如米粥样，腥臭异常，振寒脉数为主症。治疗宜用桔梗汤或附方外台桔梗白散排脓解毒

6、。附方千金苇茎汤既可用于溃脓期，也可用于酿脓期。 对肺痈特别强调早期治疗，将其病变消灭在萌发阶段。如“风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出”，犹言风热毒邪初入皮毛卫分阶段，其邪可祛之外出，邪气一旦深入营血分就难以排出。肺痈一旦成脓，治疗较难，预后亦不好，即所谓“始萌可救，脓成则死”。,邪实气闭证 【原文】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。(11) 肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。(15) 【主症】 胸满胀，喘不得卧，咳逆上气，喘鸣迫塞，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛。 【病因病机】 为风热病毒，浊唾涎沫，壅塞于肺。 胸满

7、胀邪实气闭； 喘不得卧，咳逆上气气机被阻，肺失肃降， 肺气上逆； 喘鸣迫塞痰浊壅塞，肺气不利； 一身面目浮肿肺气壅滞，通调失职， 水气不能宣泄， 反逆行于肌表； 鼻塞清涕出肺窍不利；不闻香臭酸辛，为肺气不和。 【治法】 开肺逐邪。【方药】 葶苈大枣泻肺汤： 葶苈苦辛寒，清热涤痰，泻肺平喘，利水消肿； 大枣安中，固护脾胃。,热腐成脓 【原文】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。桔梗汤主之。(12) 【主症】 咳而胸满，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久咳吐脓痰如米粥状，振寒脉数。 【病因病机】 痰热壅肺，热伤血脉，热毒蕴结，血肉腐败，酿 成痈脓。 咳而胸满痰热壅肺，肺

8、气不利； 咽干不渴，振寒脉数热毒深入血脉之征；邪在血脉，热蒸营血， 津液尚可上润，故咽干不渴； 振寒脉数卫气与邪抗争于里，皮毛失 之温煦，故振寒； 热邪鼓荡，血流加速，故脉数； 时出浊唾腥臭、咳吐米粥状脓痰热毒蕴结，进而腐化血肉脉络所致。 肺痈成脓后，其证已由实转虚。 【治法】 排脓解毒。【方药】 桔梗汤。 桔梗苦辛，开宣肺气， 化痰散结排脓； 二药共凑散结排脓毒之功， 生甘草清热解毒。 并能加速脓肿早溃。,【现代应用】 吴氏报道用桔梗汤治肺痈10余例，疗效满意。桔梗重用至60克。认为本方桔梗苦辛能宣开肺气，化痰散结排脓。经药化分析：桔梗含桔梗皂甙，为强力的祛痰药，大剂量应用能促使脓疡破溃，加

9、速排脓，生甘草清热解毒，二药合用共凑散结排脓解毒之功。本方重点在于使已成之脓肿早溃，加速排脓，故用量较大，经临床观察，服药后见咳嗽增剧，偶有轻度恶心，末见其他不良反应。（教材附有病案）,【原文】千金苇茎汤：治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 千金苇茎汤：苇茎、薏苡仁、桃仁、瓜瓣。 【方析】 本方具清肺化痰，活血排脓之效。 治肺痈咳嗽，微热，心烦胸满，胸中甲错隐痛，咳吐腥臭黄痰脓血，舌红苔黄腻，脉滑数。 证属痰热瘀血蕴结之肺痈 苇茎清肺泄热； 薏苡仁、冬瓜仁利痰排脓，消除内痈； 桃仁活血祛瘀。 本方对肺痈将成，服之可促使血行痰消，成脓者，可使脓排瘀散。,第三节 咳嗽上气,寒饮郁肺 【原文】咳

10、而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。(6) 【主症】 咳嗽，气喘，喉中有水鸡声。水鸡声，即喉中有较强的痰鸣声连续不断。本证可有胸膈满闷，恶寒不渴，咯痰清稀量多，舌苔白滑，脉象浮紧等症。 【病因病机】 寒饮郁肺，气道受阻。咳嗽，气喘，为痰饮郁肺，肺失宣降，肺气上逆；喉中水鸡声为痰饮阻塞气道，呼吸之气通过狭窄之处，则痰与气相击有声。 【治法】 宣肺散寒，降逆化痰。 【方药】 射干麻黄汤 ：射干麻黄姜枣辛，半菀五味款冬花。 射干开痰结以利咽喉气道； 麻黄宣泄肺中郁饮，平喘止咳； 生姜、细辛散寒化饮； 款冬花、紫菀、半夏降气化痰； 散中有收，祛中有补。 五味子收敛肺气； 大枣安中调和诸药。,【讨论】医

11、学心悟云：“喘以气息言，哮以声响言。”本证“咳而上气，喉中水鸡声”，即哮喘病。咳而上气即咳嗽气喘，上气乃肺气上逆而喘；喉中水鸡声乃喉中有哮鸣声。射干麻黄汤的化饮、宣肺、开结、降逆的组方原则给疗哮喘病奠定了基本用药原则。临床用该方治疗哮喘病，在缓解症状方面有较理想的疗效。,痰浊壅肺 【原文】咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。(7) 【主症】 咳逆气喘，时时吐浊，但坐不得卧。本证突出特征是：痰浊稠粘如胶，咯吐不爽，虽时吐之而症状仍难以减轻，卧则气喘更甚，并伴胸膈满闷，苔粘脉滑等症。 【病因病机】 热居上焦，肺失清肃，痰浊壅塞，气逆不降，欲成痰壅气闭。 其咳逆气喘，但坐不得眠痰浊壅塞； 时

12、时吐浊肺中痰浊，随逆气而上出，又因痰浊粘 稠，胶固难拔，故虽时时吐浊，但症状仍不减 轻，若不迅速扫除，则会发展成痰壅气闭。 【治法】 利窍涤痰，宜壅导滞。【方药】 皂荚丸： 【方析】 皂荚性味辛咸，入肺，大肠经，利窍涤痰去垢，软坚散结，善治顽痰、燥痰、风痰；用枣膏和汤调服，既可缓皂荚慓悍峻猛之性，又可兼顾脾胃之气。酥炙蜜丸。,寒饮夹热 【原文】 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。(8) 【主症】 咳嗽气喘，胸部胀满，脉浮。据方测知：可见烦躁，咽喉不利，痰声辘辘，倚息不能平卧，舌苔滑而略黄等症。 【病因病机】 寒饮郁积胸肺，肺气不宣，饮邪郁久而化热。本 病为邪盛于肺而近于体表，故以咳嗽气喘，胸部胀满，

13、脉浮为主；因饮邪郁肺化热，故必伴烦躁等症。 【治法】 宣肺化饮，止咳平喘，佐以清热。 【方药】 厚朴麻黄汤：厚朴麻黄汤杏仁，石膏麦味半干辛。 厚朴宽胸行气，消痰平喘； 麻黄、杏仁宣肺利饮，止咳平喘； 细辛、干姜、半夏化饮降逆； 石膏（鸡子大）清郁热以除烦躁， 五味子敛肺止咳。 本方先煮小麦去滓，后纳诸药同煮，取祛邪顾正之意。,咳喘身肿 【原文】脉沉者，泽漆汤主之。(9) 【主症】 咳嗽气喘，身肿，脉沉。本证身肿是从脉沉及用药测知，如水气病指出“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。” 【病因病机】 为脾虚不能制水，水饮内停，上迫于肺。肺气上逆，则咳嗽气喘；肺不能通调水道，水气外溢肤表则身肿，脉沉。 【

14、治法】 利水通阳，止咳平喘。 泽漆汤：泽漆汤桂半二参，黄芩姜草加白前。 泽漆消痰逐水； 紫参利大小便； 桂枝通阳行水； 生姜、半夏散水降逆； 诸药配合，邪正兼顾，标本俱治。 白前止咳平喘； 人参、甘草健脾补虚； 黄芩清郁热。,虚火灼肺 【原文】 大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。(10) 【主症】 咳嗽气喘，咽喉干燥不利，咯痰不爽。伴见口干喜凉 润，舌红少苔，脉虚数。 【病因病机】 为肺胃津液损伤，致虚火上灼于肺。胃为水谷之海，津液化生之源，若化源枯竭，必生虚火燥热，火热随胃气上逆，熏灼于肺，肺气不利，故见咳嗽气喘；咽喉为肺胃之门户，此本津液不足，继而又被虚火炽灼，故见咽喉不利，咯

15、痰不变等症。 【治法】 清养肺胃，止逆下气。本证其标在肺，其本在胃，故 肺胃并治。 【方药】 麦门冬汤： 【方析】 本方重用麦门冬，取其甘寒之性，以润肺养胃，清除虚火；人参、甘草、大枣、粳米养胃益气，使气旺津生；半夏降逆化痰，其性虽燥，但与大剂量的麦门冬配五，则能扬长避短。,【讨论】“止逆下气”的治法，寓有养阴清热以治本，使火逆之气收敛下行。本病虽在肺，而病源之本在胃，是胃阴不足，致虚火上炎，肺津失之后继，最后形成肺胃之气俱逆。故欲下其气，必止其逆，欲止其逆，必养肺胃之阴，清肺胃之热。麦门冬汤组成有两大特点：一是麦门冬与半夏7 ：1比例特点，即用大剂量麦门冬突出本方养阴的主旨，用小剂量半夏既能

16、化痰又能降逆；二是虽有火逆之气，却用人参、甘草、大枣、粳米养胃益气，胃气得养则气能生津，津液充足，则虚火自敛。 虚火喘咳证与虚热性肺痿“重亡津液热在上焦因咳为肺痿”的病因病机有相同之处，故二者均可用麦门冬汤治疗。其不同点是：虚热性肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症，其病理之关键是肺气痿弱不振，气不布津而成痰；虚火喘咳证，以气喘，咯痰不爽为主症，其病理之关键是肺胃阴虚，虚火上炎炼津而成痰，而肺气虚的程度尚不突出。,傅某某，男，6岁。1993年5月24日初诊：患地图舌3年有余，其母带来诊，经详细询问，其母言患儿平常纳差，盗汗，磨牙，易感冒。因其父原有肺结核，有医曾建议拍X光片，排除肺结核。刻诊：舌尖红赤，舌

17、周边有少许薄白苔，苔中呈椭圆形光剥约2.53cm，与周边舌苔界限分明。扁桃体大(慢性增生)，脉滑数。辨证：肺胃阴虚火旺。治则：滋养肺胃阴液，清降火逆。方以麦门冬汤加减：沙参10g，太子参10g，麦冬12g，天冬12g，石斛10g，半夏4g，栀子3g，连翘8g，玄参8g，射干8g，板蓝根15g，甘草6g。3剂。 5月27日来诊：观其舌面，舌苔呈圆形线圈样增生，原光剥舌面与周边正常舌苔界限模糊，舌尖不红，扁桃体仍大，脉细滑，饭量稍增。处方：仍以前方为基础增损，太子参12g，沙参10g，麦冬12g，天冬12g，石斛10g，五味子8g，党参8g，山药8g，茯苓8g，半夏4g，连翘8g，甘草6g，3剂，

18、于5月30日见患儿，舌谈红，光剥苔已全部消失，呈薄白苔，其母言患儿饮食量大增。,肺胀 【原文】 上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。(4) 肺胀即肺气壅滞胀满，同属咳嗽上气病类。此病多因素有水饮停蓄于肺，又新感外邪而触发，形成表里合邪，夹攻于肺，致肺失宣肃，肺气遏郁而上逆，故以胸满气喘，烦躁为主症。,(1)饮热郁肺 【原文】咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。(13) 【主症】 胸满，咳嗽气喘，目如脱状，脉浮大，可伴发热汗出，气息急迫，舌红苔薄黄而滑。 【病因病机】 外感风热，水饮内作，内外合邪，致肺气胀满。胸满，咳嗽气喘，为饮热郁肺，肺气上逆；目如脱状，为

19、肺气壅滞不利，上攻目窍；脉浮主表主上，大主邪热，风热夹饮邪上逆，故脉浮大。 【治法】 宣肺清热，降逆平喘。【方药】 越婢加半夏汤： 麻黄、石膏辛凉相配，发越水气， 兼清解表里之热； 方析 生姜、半夏化饮降逆； 甘草、大枣安中以调和诸药。 本方石膏量大于麻黄，方性偏于辛凉，功在宣肺清热。,(2)寒饮夹热 【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。(14) 【主症】 胸满，咳而上气，烦躁而喘，脉浮。本证可伴发热恶寒，无汗，舌淡苔薄白或薄黄。与小青龙汤比较，烦躁为新增之症。 【病因病机】 心下素有水饮宿疾，复感风寒，引动水饮内作化热，形成表里合邪。胸满，咳而上气，为水饮内作，表气不宣，肺气上逆；烦躁，为寒饮郁久化热；脉浮，为风寒袭表，正气抗邪于外。 【治法