护理文书书写规范PPT课件.ppt

1、,护理文书书写要求与规范,1,2,护理文书的价值和作用,是病历的重要组成部分 是治疗诊断和实施护理措施的科学依据 具有法律依据的作用 科研、教学,3,护理文书的价值和作用,护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。,4,护理文书的价值和作用,护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。,5,6,医疗纠纷提交的资料,主 观 病 历 客 观 病 历 与护理有关的资料,患者有权复印,体温单 医嘱单 护理记录单

2、手术及麻醉护理记录单,7,基 本 要 求,1 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要注。,8,基 本 要 求,2 护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,9,3 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,基 本 要 求,10,4 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。,基 本 要

3、 求,11,5 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,基 本 要 求,12,1、体温单的书写要求 2、呼吸的描绘 3、脉搏的描绘 4、各类评估单（入院、跌倒、压疮、坠床、疼痛） 5、健康教育表 6、医嘱单 7、护理记录单 8、交班报告本 9、手术护理记录单,护理文书包括,13,14,体 温 单 书 写 要 求,用篮色笔填写的内容,姓名 性别 年龄 科别 床号 入院日期 住院号,15,体 温 单 书 写 要 求,每页第一日应填写 年-月-日,其余6天只填日期.如遇新的月份填写月-日,新的年份应填写年-月-日。 住院日数用阿拉伯数字填写，自住院日起连续填至出院。,16,体

4、 温 单 书 写 要 求,入院即行急诊手术的病人，急诊科护士在体温单相应时间栏内纵行顶格竖写“入院于时分，手术”，并在相应时间纵行绘制入院时的体温、脉搏、呼吸、血压。,17,在4042之间，在相应时间栏内用红笔纵行顶格书写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出。除手术、分娩、出院不写时间外，其它项目均应书写相应时间，采用24小时制，要求具体到时和分。,体 温 单 书 写 要 求,18,体 温 单 书 写 要 求,若病人因拒测、外出进行诊疗，则在体温单4042横线之间用红色笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”等，并且前后两次T、P、R 断开不相连。,19,体 温 单 书 写 要 求,

5、手术或分娩病人在手术当日4042栏内，用红笔填写“手术”或“分娩”二字，要求字迹清晰。,20,体 温 单 书 写 要 求,次日是手术或分娩后第一日，在住院天数栏内填写“1”，开始记录手术或分娩天数，连续填写14天。此间病人如做第二次或第三次手术，在相应时间栏内纵写“手术2”、“手术3”。,21,体 温 单 书 写 要 求,如在第一次手术的14天内再次手术，则把二次手术的天数作为分子，第一次手术天数作为分母填写，如：第一次手术的第3天做第二次手术，则次日起应记录为1/4、 2/5 、3/6。,2015-,22,体 温 单 书 写 要 求,如在第二次手术的第3天又做第三次手术，则次日起应记录为1/

6、4/7、2/5/8依次类推，体温单翻页后只记录末次手术的天数至14天。,2015-,23,体 温 单 书 写 要 求,患者请假或因故离院，须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单对应时间栏内注明请假，同时，将相关手续附于相应体温单背面。,24,体 温 单 书 写 要 求,病人入院第一周填写入院时诊断的疾病名称，第二周起应正确填写确诊后诊断名称。,25,体 温 单 书 写 要 求,转科、转床填写格式： 如病人从神经外科转入呼吸科： 神经外科呼吸科。 5床转至1床：5 1,26,27,体 温 单 下 栏 书 写 要 求,小便以次为单位，失禁以“”表示。 如为导尿、留置尿管、膀胱造瘘等需记录2

7、4小时尿量者，需在尿量后加“/C” 表示,如：2000/C。记录24小时尿量者，需要在24小时总尿量后面加“ml” 如：2000ml。,28,大便以次为单位 0/E表示灌肠1次后无大便 1/E表示灌肠1次后排大便1次 大便失禁表示用“”，须每天填写 人工肛门表示用“”，须每天填写,体 温 单 下 栏 书 写 要 求,超过三天无大便 应报告医师给予对症处理 ！,29,体 温 单 下 栏 书 写 要 求,留置尿管当日记录患者小便次数 次日记录尿量ml表示 拔出导尿管当日记录尿量ml 次日记录小便次数,30,住院期间每周测量1次。如果不能正常称体重者，用“卧床”表示,体 温 单 下 栏 书 写 要

8、求,31,Qd、Bid测量血压记录在体温单相应日期 Tid以上的血压须记录在护理记录单上， 体温单底栏无需再记录血压,体 温 单 下 栏 书 写 要 求,32,体 温 单 下 栏 书 写 要 求,24小时出入水量由大夜班汇总后填写在住院前一日的记录栏内。,33,体 温 单 下 栏 书 写 要 求,既往有药物过敏史者，入院当日在药物过敏栏内用篮钢笔记录药物名称，如“青霉素”；两种以上（含两种）药物过敏应记录为 “多种药物”。 在住院期间发生药物过敏者，在当日时间药物过敏栏内注明患者过敏的药物名称。,34,体 温 单 书 写 要 求,使用呼吸机的病人应用蓝色笔书写“R”符号,外画一圆圈包围,每天记

9、录在呼吸栏内。,35,体 温 单 书 写 要 求,呼吸用红色笔以阿拉伯数字表示次数。 如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在方格内上方。 （此张可以不要吗？和咱现在用的不一样）,36,体 温 单 书 写 要 求,高热采取降温30分钟后，测得体温以红圆圈表示，并用红虚线与降温前温度在同一纵格内相连。,37,体 温 单 书 写 要 求,如病人持续高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，不能在体温单上显示时，需将体温变化记录在交班报告中，并按发热病人要求测T、P、R。,38,体 温 单 书 写 要 求,体温低于35（含35），为体温不升 在35横线

10、下测量时间点顶格 用蓝笔纵行填写“不升” 不再与下次和前次测得体温相连。,39,体 温 的 绘 制,40,体 温 的 绘 制,41,脉 搏 的 绘 制,42,43,测 量 T. P. R 次 数,新入院病人T、P、R应该Bid测量，连测三天后无异常（ T 在37.5以下）改为Qd测量。体温在37.5以上者，每日测量4次体温（07：00、11：00、15：00、19：00）,44,测 量 T. P. R 次 数,体温在39以上者，应每4小时（07：00、11：00、15：00、19：00、 23：00、03：00）测1次体温。 体温降至39以下时改为4/日测量，正常3天后改为1/日测体温。,45

11、,测 量 T. P. R 次 数,新生儿出生后4/日测量体温，连续3天正常后改为2/日测量。 凡5岁以下患儿只测体温，57岁的患儿应测T、P、R，7岁以上（含7岁）需测量T、P、R、BP。 凡病危患儿无论年龄大小均测T、P、R。,46,测 量 T. P. R 次 数,预术病人在术前晚8点及次晨需测量生命体征（如为当日医嘱需下午手术者， 11：00 加测生命体征一次）。 术后病人T、P、R应4/日测量，连测 3天（含手术当日），如体温正常3天后可改为1/日测量。,47,脉 搏 书 写 要 求,如遇脉搏与体温相重合,则在描绘的体温之外画一红圈表示。 脉搏短绌时，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏,脉

12、搏和心率两连线的空白区（没有测量脉搏、心率的时间段内），也需要用红笔画直线填满。,48,各类护理评估单,跌倒、坠床评估单 跌倒、坠床上报表 压疮评估单 不良事件上报表 导管滑脱上报表,49,入院护理评估表书写要求,入院护理评估单必须由护士通过与病人、家属交谈、观察、护理查体、查阅记录及诊断报告等方式取得病人各项健康资料，评估后填写。,50,入院护理评估表书写要求,入院护理评估单要求在当班完成并签全名，如遇急诊或直接送手术时，转入第一个科室应进行入院评估，护士长及时审阅后签名。,51,医嘱单书写要求,医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据。 医嘱必须由具备独立执业资质医生撰写。

13、 医嘱必须由具备独立执业资质注册护士签名执行。,52,医嘱单书写要求,执行医嘱须严格执行查对制度 执行医嘱后应注明执行时间并签全名,医嘱的分类,1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱,53,医嘱单书写要求,备用医嘱分类 1.长期备用医嘱（p r n 必要时） 有效期在 24小时以上 该医嘱执行后应在临床医嘱单内注明执行时间并签全名。 医生注明停止时间后方为失效医嘱。,54,医嘱单书写要求,2.临床备用医嘱（SOS.必要时 限用一次） 有效期在 24小时之内。 医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项目医嘱栏内写“未用” 二字，同时签全名。 医嘱的其他栏目可空项。,55,医嘱单书写要求,临床医

14、嘱因故未执行者，护士用红色墨水笔在该项目医嘱栏内写“未用” 二字，同时签全名，医嘱的其他栏目可空项。同时执行护士应在护理记录单中记录未执行原因。,56,医嘱单书写要求,药物过敏史记录要求： 执行护士把皮试结果填写在蓝色笔标注的一个括号内。 皮试结果阴性，用蓝黑或碳素墨水笔填写“-” 皮试结果阳性，用红色墨水笔填写“+”,57,健康教育表书写要求,及时做用药、饮食、服药的注意事项指导。 根据病情及时做疾病宣教、手术前后、康复功能指导。 依据检查项目讲明注意事项，指导病人建立良好的健康生活方式。,58,护理记录单的书写要求,59,60,61,62,书 写 基 本 要 求,护理记录单要客观、真实、准

15、确、及时、完整、简要、清晰。切忌主观评价，更不能分析、判断病人的病情。 按照护理程序书写：病情变化 汇报医生执行医嘱观察疗效 出现护理问题采取护理措施 评价措施效果,63,书 写 基 本 要 求,护理记录单是病人从入院到出院，护士按照护理程序及遵照医嘱对病人实施整体护理的全过程，是客观、真实、动态的记录。 书写前须按时观察病人的病情变化，及时与医生及病人、家属沟通信息，切忌主观想象。,64,书 写 基 本 要 求,护理记录单反映了护理工作的连续性，按照护理程序的思路，结合专科护理的特点，确定病情,观察重点内容，客观记录病情、护理措施及效果评价。,护理记录单具有合法性、科学性、时效性、实用性。,

16、65,书 写 基 本 要 求,技术性护理措施 生活照顾性护理措施 心理护理措施 健康教育内容 病人及家属交待的有关注意事项 以上针对病危、一级护理患者,66,书 写 基 本 要 求,特、一级护理记录格式： 每页开始日期书写格式为年月日 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录,67,书 写 基 本 要 求,上午8点为08：00 中午12点为12：00 午夜12点为00：00 中午12点10分记录为12：10 午夜12点10分记录为00：10,68,书 写 基 本 要 求,首次护理记录单包括内容： 入院方式、时间、通知医生时间、入院后病情（主诉、生命体征、症状、体征、心理状态）、 护

17、理级别、饮食、主要治疗原则、特殊检查及处置情况、 药物过敏史、分娩病人胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口、恶露等。,69,书 写 基 本 要 求,特、一级病人护理记录单： 至少每2小时记录1次病情或护理措施，每4小时记录生命体症（医嘱规定的频次除外），并记录24小时输液量及尿量。病情变化随时记录。按时间的先后顺序记录生命体征、抢救措施、停止抢救时间等，如因抢救记录不及时者，在6小时内补记，并注明时间。,70,书 写 基 本 要 求,一级护理病人护理记录单 病情变化时随时记录，每班有简要小结 特殊用药时应观察效果并记录完整。,71,书 写 基 本 要 求,病情稳定改二级、三级护理时注明改护理级

18、别的时间 二、三级护理病人只记录首次护理记录单，遇有病情变化和特殊用药再次记录。,72,书 写 基 本 要 求,经口食入的食物、水果及排出的粪便均以“克”计算，并将克换算成单位含水量然后记录在护理记录单上。,73,74,书 写 基 本 要 求,未取得注册护士执业证书的护士书写的护理记录，应有注册护士或上级护士签名，格式为：老师/学生。,75,书 写 基 本 要 求,不得采用刮、沾、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，如每页修改超过三处（含三处），应由原记录者重新书写，若其他人代写，须将原记录粘贴在重新书写的记录单背面。,76,书 写 基 本 要 求,数据、单位及关键词、句子不能修改。 如记录者本人修

19、改，应在错别字上用蓝色笔平行画双线，以能看清楚原字迹为准。,77,书 写 基 本 要 求,心电监护在首次连接并在相应栏内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。,78,书 写 基 本 要 求,患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量、冲管液及输血过程观察结果等。,79,书 写 基 本 要 求,护士签名应在当次记录最后一行栏内签全名。,80,书 写 基 本 要 求,护士长和上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录，应在48小时内用红笔在修改内容上平行画双线，以能看清楚原字迹为准，并在同一行内签名，注明修改日期、时间。,81,特 别 强 调,首次护理记录单中生命体

20、征 住院病历首页医生记录生命体征 入院评估单中生命体征,以上三个记录单中生命体征数据必须一致,82,交班报告的书写要求,83,交班报告的书写要求,内容全面、真实、简明扼要、重点突出 字迹清楚、不能涂改、粘贴 对新入院、转入、手术、分娩、预术的患者，在诊断下面一格内用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“预术”。 病危患者用红笔注明符合“”。,84,交班报告的书写顺序,先写离开病区的患者（出院、转出、 死亡） 写明离开病房时间。 转出者注名转往的科室、医院及时间。 死亡者记录临床死亡时间。,85,再写进入病区的患者（入院、转入）。 最后写本班重点观察的患者 （病危、手术、分娩、预术、特殊检查、特殊治疗及有异常情况者）。,交班报告的书写顺序,86,交班报告的书写内容,1、用蓝色钢笔填写楣栏各项。 2、新入院及转入患者，内容详见特、一级护理记录单的首次记录。 3、病危、一级患者记录：内容详见护理记录单。,87,手术护理记录书写要求,打开的无菌敷料和器械包要及时记录随时添加者要立即记录，并将灭菌标识粘贴在指定位置。 手术开始、结束及