创伤分类及急救基础课件

1、创伤分类及急救基础,创伤急诊处理原则,解放军四五四医院 蒋 继 亮,创伤分类及急救基础,创伤的分类,按致伤原因区分:,创伤分类及急救基础,创伤的分类,按受伤部位、组织器官区分: 颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。 软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。,创伤分类及急救基础,创伤的分类,按伤后皮肤是否完整区分: 1.闭和性创伤 2.开放性创伤,创伤分类及急救基础,创伤严重程度分类,危重伤 有生命危险，紧急手术救命或治疗。 重伤 生命体征相对稳定 轻伤 无生命危险,创伤分类及急救基础,免疫:重度创伤时PMN，M功能,创伤的病理,创伤分类及急救基础,创伤性炎症,变质、渗出、增生 局部肿胀 疼痛 487

2、2h达到高峰 创伤性炎症有利于创伤修复。,创伤分类及急救基础,创伤的全身性反应,体温反映,神经内分泌系统的变化,代谢变化,免疫功能变化,4,1,2,3,创伤分类及急救基础,损伤反应过程分期,创伤分类及急救基础,创伤病人的初步评估,创伤分类及急救基础,伤情评估,Freeland提出Crash Plan评估程序: C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spine(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经),创伤分类及急救基础,创 伤 评 分,能判断创伤

3、严重程度、伤员结局和评估救治质量。 院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS),创伤分类及急救基础,损伤严重度分级(AIS-ISS),1971年美国医学会提出 简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。 AIS诊断编码 AIS由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,创伤分类及急救基础,14,解剖部位的区分,正确应用AIS-ISS的基

4、础,创伤分类及急救基础,AIS的评分原则,创伤分类及急救基础,损伤严重度记分(injury severty score ,ISS),由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用 广泛用于创伤临床和研究工作 ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤 ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,创伤分类及急救基础,17,应有准确的解剖学依据,影像学

5、应是CT，而不是超声、胸片等,CT准确性高、客观 超声存在较高的漏诊率，必然导致AIS-ISS的计分不准确，必然导致较大的评分差异,创伤分类及急救基础,18,查体按AIS-ISS-05记录,准确记录生命体征、神志、体位等 所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录 准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等,创伤分类及急救基础,19,手术记录按AIS-ISS-05记录,伤情判断关键依据，系统、全面、准确、规范 组织、脏器损伤描述应遵循AIS的分级描述 体积以cm3为单位 容量以ml为单位,上肢损伤 创伤性离断 是否伴肌肉缺损 皮肤脱套伤的范围 伤口长度（cm） 组织缺损（cm2）,

6、伤口 准确、客观和有证据意识地描述所有伤口 应测量而不是估计伤口大小 记录伤口与常用解剖标志的相对位置 避免“入口”或“出口”等,皮肤、皮下组织及肌肉损伤，25体表面积，伴髂骨骨折缺失，AIS 4,脾裂伤，组织缺失，重度，AIS 5,肺裂伤，轻度，1叶，AIS 3,创伤分类及急救基础,举例1,创伤分类及急救基础,五步检诊程序,一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送； 二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况； 三测:测血压； 四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动； 五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。,创伤分类及急救基础,循环功能

7、评价,心脏功能：心电指标，心搏指标，左右心 血管顺应性：弹性阻力 微循环灌注：皮肤温度，口唇色泽 有效循环容量与组织间隙容量：3：7 内环境稳定：电解质、酸碱度、晶胶比，出入量,创伤分类及急救基础,呼吸功能评价,通畅的通气道：口鼻、口咽部、气管，气道阻力 呼吸的自主节律：呼吸次数，吸呼比、呼吸动度，呼吸方式、呼吸音、罗音 通气容积：各肺叶通气状况，胸腔积液、气胸、 通气血流情况：血气 微循环得氧：口唇颜色,创伤分类及急救基础,肝、肾脏功能评价,尿量、颜色、比重 尿素氮、肌酐 巩膜颜色 腹部触诊,创伤分类及急救基础,消化及代谢功能,饮食情况、 腹部鼓音？ 肝脏、胰腺 大便情况 消瘦状况,创伤分类

8、及急救基础,脑功能评价,瞳孔反射 压眶 病理征 四肢运动 神智,创伤分类及急救基础,心率（P）,心在跳 心律 心音 脉搏：绌脉，宏脉,创伤分类及急救基础,心电图,，AVF,V5，V6 心率、波形、窦性性节律、室性心律，心律不齐 U波、ST,Q-T 心肌缺血 器官组织间电解质代谢,创伤分类及急救基础,血压（BP）,心脏搏血能力，大中血管弹性及有效循环负荷。 收缩压，舒张压 平均动脉及脉压差 休克指数：脉率/收缩压,创伤分类及急救基础,血氧饱和度（SaO2）,氧合能力 末梢血供 组织间氧供及氧利用 指搏波：微循环组织灌注,创伤分类及急救基础,呼吸（R）,次数，频率 动度，波形 呼气末CO2 气道阻

9、力 肺部听诊，呼吸音与啰音 气管居中 胸片,创伤分类及急救基础,中心静脉压（CVP）,5-10cmH2O 循环血量 右心搏出能力 肺循环有效灌注 CO,CI,SVR,创伤分类及急救基础,尿量,肾功能 微循环有效灌注 左心负荷与右心负荷 内环境稳定 离子代谢：高钙,低钾等,创伤分类及急救基础,血气：,PH 7.357.45 PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE,BB Lac（血乳酸）：11.5mmol/L,组织间无氧代谢 DO2=1.34SaO2HbCO 10 VO2=(动脉血氧含量-静脉血氧含量)CO 10,创伤分类及急救基础,电解质,钾,钠,氯:跨膜细胞电位

10、镁,钙离子:细胞膜稳定 血清离子平衡与细胞内离子平衡 糖与胰岛素的平衡,创伤分类及急救基础,血常规及生化,Hb,及RBC,血小板变化 蛋白总量及白球比 肝肾功,创伤分类及急救基础,体征检查：,温度：组织灌注 结膜及肢体肿胀：体位，静脉循环、胶体渗透压，电解质平衡 粘膜色泽：红、白、紫 肢体运动及病理征：主被动 神智：精气神 肠鸣音：鼓音,创伤分类及急救基础,急救原则,抗休克 控制出血 处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折,创伤分类及急救基础,一个中心 以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。 两个重点 原发伤的早期手术处理原则：救命第一、保肢第二、维护功能第三。 充分合理的氧供。 三个环节

11、各脏器功能监测。营养支持。防感染 。,创伤分类及急救基础,具体步骤,创伤分类及急救基础,病情的判断及处理,创伤分类及急救基础,多发伤的临界状态,1 多发伤不合并胸部损伤（ISS40) 2 多发伤合并胸部损伤(ISS20) 3 多发伤合并腹部损伤 4 X线显示双侧肺挫伤 5 肺动脉压24mmHg 6 PH7.4 7 体温90min,创伤分类及急救基础,9 输注10U以上红细胞悬液 10 多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折 11 骨盆骨折合并大出血 12 老年多发伤,创伤分类及急救基础,创伤性休克的识别与处理,创伤性休克（traumatic shock） 是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减

12、，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。,创伤分类及急救基础,45,接诊病人,一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流 二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒 三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环 四听：心音强弱（心缩力、 心排量）与肺呼吸音。,创伤分类及急救基础,46,休克指数（SI）临床意义,SI脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.455（1休克存在 失血 SI1休克存在 失血估计： 当SI1 丢失约2030血容量（1000ml） 当SI2 丢失约3050血容量（10002000ml）,创伤分类及急救基础,简单判定休克,血

13、压脉率差=收缩压脉率 正常3050；0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,创伤分类及急救基础,诊 断,1. 创伤因素,2. 烦躁、意识障碍,3. 脉搏100次分或不能触及,4. 四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),5. 收缩压90mmHg,6. 脉压差30mmHg,7. 高血压者收缩压较基础水平下降30,休 克 诊 断 标 准,创伤分类及急救基础,49,休克的诊断,早期发现 体征及主观症状欠准确 脉搏细数 皮肤湿冷 神志改变 生命体征不稳定 紫绀,生理诊断 客观血流动力学标准 低血压 酸中毒 少

14、尿 晕厥 氧输送下降,早期发现的标准与诊断标准不同,创伤分类及急救基础,50,临床休克程度的评估,创伤分类及急救基础,51,休克救治,救治原则 维护生命器官功能 迅速阻断病因 保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2） 使组织器官尽快得到氧合血灌流 不使乳酸增加 保护心泵和纠正低血压。,创伤分类及急救基础,52,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥” 保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg 如果发生酸中毒，应用NaHC

15、O3进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿,创伤分类及急救基础,53,一般监测指标,创伤分类及急救基础,54,特殊监测指标,休 克,特殊监测,胃肠粘膜内 pH值,心排出量 心脏指数,动脉血 乳酸分析,DIC检测,血气分析,肺毛细血管楔压 (6-15mmHg),创伤分类及急救基础,55,严重创伤,活动性 大出血,损伤,大量输液,血液稀释 凝血障碍,酸中毒,低体温,致死三联征,创伤分类及急救基础,56,低体温,代谢性 酸中毒,凝血 障碍,恶性循环,创伤分类及急救基础,创伤性凝血病,创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦

16、称为“非外科性出血”或“微血管出血”。,创伤分类及急救基础,创伤性凝血病的发病机制,组织损伤 血小板和凝血因子的消耗 血小板和凝血因子的稀释 纤溶亢进 血小板和凝血因子功能异常 低温 组织低灌注 酸中毒 低钙,创伤分类及急救基础,诊断标准,实验室标准（其中一项） PT18S APTT60S TT15 INR1.6 有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗,创伤分类及急救基础,DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起 多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形

17、成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进 血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等,创伤分类及急救基础,DIC,关键环节：凝血酶大量生成 变化规律： 高凝状态(微血栓形成）低凝状态（出血 凝血功能障碍,创伤分类及急救基础,创伤分类及急救基础,63,DIC,创伤分类及急救基础,创伤性凝血病与DIC鉴别,凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成,创伤性凝血病,DIC,创伤分类及急救基础,凝血复苏,高危因素的识别 早期输血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物质和止血药物 纠正低体温 酸中毒,创伤分类及急救基础,骨筋膜室综合征,前臂掌侧 小腿,骨，骨间膜，肌间隔

18、和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征,保守治疗 切开减压,定义,常见 部位,处理,创伤分类及急救基础,创伤分类及急救基础,Diagram,远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常,疼痛,皮肤 颜色,肌力,脉搏,临 床 表 现,表面皮肤略红，温度稍 高，肿胀，有严重压痛,持续性剧烈疼痛 且进行性加剧,指或趾呈屈曲状 态，肌力减弱,创伤分类及急救基础,苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等,感觉异常（paresthesia）,麻痹（paralysis）,无脉（pulselessness）,由疼痛（pain）转为无痛,5P征,临 床 表 现,若不及时处理，缺血将继

19、续加重，发展为缺血性肌挛缩，出现5“P”征,创伤分类及急救基础,70,诊断,依据临床症状及体征 诊断金标准：测定室内压（ICP）,创伤分类及急救基础,治疗,本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。 如 果 有怀 疑 ， 就 应 该 开 放 筋膜间室 。,创伤分类及急救基础,创伤分类及急救基础,创伤分类及急救基础,创伤分类及急救基础,营养支持,维持和纠正营养状态，增强抗病能力 提高治愈率、缩短住院时间 挽救生命、提高生活质量,创伤分类及急救基础,营养支持,人体基础能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A,创伤分类及急救基础,所需能量预估,一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人=3040kcal/kg/d,创伤分类及急救基础,重要数值,1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、蛋白需要