精神障碍的检查与诊断-推荐课件

1、精神科的检查与诊断,精神检查,医学面谈,核心临床技能,正确诊断和治疗保障,体格检查,鉴 别 诊 断,精神科诊断,诊断步骤： 1.采集病史 2.分析综合 3.提出诊断依据和鉴别诊断,如何采集病史-病史来源,患者,代诉人,患者书面材料,神经症 早期重性精神病患者,亲属，同事，同学,信件，作品， 日记,如何采集病史,代诉人因为受一些因素的影响，如缺乏精神病专业知识，接触病人带有主观性或偏见，可能出现不完整或不准确，可能出现下面几种情况： 1.强调精神因素而忽视躯体因素； 2.提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的异常表现；,如何采集病史,3.提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的体验；

2、4.将疾病归咎于他人或环境，过分强调发病过程的精神刺激等； 5.不愿意承认患者的病态，对病态给予“合理”的自我解释，造成隐瞒相关的过程与细节； 6.知情人不会恰当地表达。,如何采集病史,向代诉人采集病史注意事项： 向代诉人说明采取病史的重要性，取得代诉人的合作； 耐心倾听代诉人介绍情况； 观察代诉人的心理状态，善于引导，取得较为客观而全面的真实材料； 当患者和家属、家属和工作单位之间有出入时，应分别采取，然后进行权衡整理。,如何采集病史,1.病人是否在场？ 病人在场，可以落实病史； 病人不在场，避免供史人知而不言； 2.门诊特点：因时间限制，应简明扼要，说明问题； 3.住院患者：阅读门诊或急诊

3、病历掌握重点；对再入院者，应认真复习上次病历，在可能范围内重点询问未次出院后至此次住院前的病史。,如何采集病史,4.住院病人按病历规定的内容逐一采取； 5.如代诉人暂时不能提出，可暂缺，但应在病人住院后尽快补齐； 6.儿童：家长-注意家长的情绪变化； 老师-在幼儿园或学校的情况 家庭访问-观察家庭结构； 7.老年人：注意病期的长短和病程特点 注意意识状况，人格改变，智能障碍,如何采取病史,采取病史的项目： 1.一般资料； 2.现病史：重点 3.既往史： 4.个人史： 5.家族史：,精神检查,精神检查前准备： 1.了解病人的一般情况：年龄，个性和职业； 2.熟悉病史：以病史中提供的异常现象和可能

4、的病因为线索，有重点的进行检查； 3.精神检查方法：自由交谈法 询问法,自 由 交 谈 法,气氛自然，而且有的病人为了取得医生的同情，可将病态内容毫无保留的流露出来,病人缺乏自知力，往往只透露一些与病情无关的内容，有时会掩盖了医生需要了解的其他情况。,优点,缺点,询 问 法,医生能根据病史有目的的提问，使谈话不致离题太远，做到重点突出,病人会觉得医生在“审问”或接受医生的暗示，成为了满足医生的要求而回答问题,优点,缺点,精神检查,进行检查时应注意事项： 1.环境：安静，尽量避免外界的干扰，家属或亲友不宜在场； 2.检查时间：一个小时左右，以后补充； 3.检查者：倾听、观察、思考、分析、判断；

5、记录：确保内容真实和完整。,精神检查,倾听：注意倾听，捕捉线索； 观察：说话时的表情，姿势，态度及行为；在诊室中的动作行为表现；在病房中生活自理能力； 思考：病史情况与观察到的表象进行推测提示可能存在某种联系进一步询问，观察分析判断,精神检查,记录：确保内容真实和完整。如病人在幻觉、妄想的影响下对医院和医生有怀疑，则不宜当面记录，以免加重病人的猜疑而影响谈话进行，但检查结束以后应立即补记。 儿童：应抓住儿童特点，掌握技巧； 老年：特别注意其意识、情感、定向力，注意、记忆、言语和智能情况。,精神检查,合作病人检查提纲 不合作病人（兴奋，木僵）病人检查提纲 脑器质性障碍补充检查,精神检查合作病人,

6、一般情况； 1.意识状态：清晰度，意识水平和内容； 2.定向力：时间，地点，人物，自我定向； 3.接触情况：主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度； 4.日常生活：重点；与其他病友的接触和联系，参加病房活动情况；,精神检查合作病人,认识活动： 1.知觉障碍：错觉，幻觉，感知综合障碍； 2.注意力：集中或涣散； 3.思维障碍：思维形式，思维内容和结构； 4.记忆力：减退，增强，遗忘，错构虚构； 5.智能：一般常识，专业知识，计算力，等； 6.自知力：缺失，完整；,精神检查合作病人,情感表现： 情感障碍：主要症状为情感高涨，情感低落，情感淡漠，情感倒错，情感迟钝； 观察内容：注意患者的表情，

7、姿势，声调，内心体验及情感强度，稳定性，情感与其他精神活动是否配合，对周围事物是否有相应的情感反应。,精神检查合作病人,根据情感表现进行判断： 1.情感的反应性：面部表情，反应强度，性质； 2.情感的灵活性：是否具有正常人灵活性，活跃性特点； 3.情感的稳定性：保持一定的稳定性和一定强度； 4.情感的配合一致性：情感反应和思想行为相互配合一致；,精神检查合作病人,意志行为：意志的减退或增强，本能活动（食欲或性欲）亢进或减退，是否存在木僵，兴奋或怪异动作；冲动性，与其他精神活动的配合程度等。,精神检查不合作病人,不合作病人检查重点： 1.一般表现：意识状态，定向力，姿态和日常生活； 2.言语：言

8、语的连贯性，是否存在模仿语言，缄默不语，是否失语症； 3.面部表情与情感反应：呆板，欣快，忧愁，焦虑，警惕，是否对周围刺激有情感反应； 4.动作和行为：本能活动情况，蜡样屈曲，刻板动作，冲动自伤自杀行为，违拗，躲避，攻击行为等。,脑器质障碍补充检查,原因： 1.脑器质性疾病，特别是大脑皮质的损害所引起的精神障碍，在一些病人是不恒定或不明显； 2.病人没有体验到缺陷或没有确切主诉； 3.患者为了掩盖其缺陷而形成某些补偿性的行为改变。,精神检查-脑器质性障碍,补充检查内容： 1.精神检查 2.言语功能,精神检查,1.注意障碍：脑器质性疾患者注意障碍是多种多样，可有注意减低，波动，固定和涣散； 2.

9、记忆障碍：表现为远、近记忆力不良，近记忆力受损更明显；记忆缺损和智能障碍密切相关； 即刻记忆：顺向和逆向数字；,精神检查,3.智能障碍：病人表现的智能障碍程度不等，轻重不一，损害范围有区别； 4.思维障碍：缺乏主动性思维，持续言语，缺乏预见性（进行句子填充），联想加快但缺乏情感体验，抽象思维障碍（解释抽象名词）； 5.情感障碍：强制性哭笑，情感迟钝，情感控制能力丧失，欣快； 6.意识障碍：时间定向。,精神检查,言语功能： 1.失语症词义的缺陷，言语符号丧失了其特殊意义，致病人不能理解（认识）和运用（表达）； 2.失认症表现为不能认识物质的本质； 3.失用症大脑高级部位运动功能的失调，表现为不存

10、在癫痫和深感觉障碍的情况下肢体的运用障碍。,精神障碍的体格检查,意义： 1.精神症状有时可能是躯体疾病的伴发现象之一，同样精神障碍患者也会发生躯体疾病； 2.神经科和精神科是两个相互交叉的临床医学学科，许多神经系统疾病会出现精神症状，甚至以精神症状为首发或主要症状，而不少精神障碍或精神症状也存在神经系统损害的基础。,精神障碍辅助检查,一般实验室检查； 神经电生理技术：脑电图，脑电地形图，多导睡眠脑电图，脑诱发电位； 脑影像技术： 1.结构性：计算机体层摄影（CT），磁共振成像（MRI）； 2.功能性：单光子发射计算机体层扫描（SPECT），功能性磁共振成像（fMRI），正电子发射计算机断层扫描

11、（PET）；,精神科评定量表,量表：对心理活动进行量化，并在此基础上评估其发生、发展过程与严重程度等。而评定量表是用来量化观察中所得到印象的具体测量工具。 精神科量表：自评量表，他评量表,精神科评定量表,精神症状评定量表 1.临床总体印象量表（CGI） 2.简明精神病评定量表（BPRS） 3.阴阳性症状量表（PANSS） 4.汉米尔顿抑郁量表（HRSD） 5.躁狂评定量表（Young）,精神科评定量表,治疗中不良反应量表 1.不良反应症状量表（TESS） 2.锥体外系副反应量表（Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects）,精神科评定量表,在精神科

12、的应用： 1.临床上作为重要临床资料收集，评估和疗效分析； 2.作为临床研究的基本条件之一，以保证研究样本的同源性； 3.应用量表作为一种针对经验不足的初学者的教学方式，以帮助全面、有序而系统地检查患者和考虑诊断； 4.量表资料能作为疾病分类，患者分组以及其他研究资料相联系的统计数据。,病例分析,发病基础 起病及疾病发展的情况 临床表现 病因 诊断及鉴别诊断,病例分析发病基础,1.一般资料： 性别：如女性有产后抑郁，周期性精神病； 年龄：疾病的好发年龄段； 婚姻：婚姻状况的影响； 职业：接触有害物质； 嗜好：烟，酒，成瘾物质,病例分析发病基础,2.病前性格：个性健全与否，常与易患某种精神疾病有

13、关。如：精神分裂症内向，孤僻；情感障碍外向，好交往； 3.既往史：目前是否存在急慢性躯体疾病，病情发展过程中有无波动，治疗情况以及当前疗效，如躯体疾病应用某些药物治疗也会引起精神障碍，高血压病应用利血平可出现抑郁；上感（短期低热，口角疱疹）1-2周后出现精神症状散发性脑炎；,病例分析发病基础,4.家族史：精神疾病，癫痫，精神发育迟滞，性格异常，自杀死亡史，等； 如：精神分裂症：多基因遗传疾病，遗传因素占60-70%；,病例分析起病及疾病发展,1.起病形式： 起病时间：突然起病，有准确的日期 无明确的发病时间 起病的急缓： 1.急性：两周以内 2.亚急性：2周三个月 3.慢性：三个月以上,病例分

14、析起病及疾病发展,2.病程特点： 进行性发展：持续性病程，如精神分裂症，痴呆； 发作性或反复发作：情感性障碍，周期性精神病，癔症，癫痫； 周期性波动：躯体疾病所致；,病例分析临床表现,1.确定精神症状：精神症状是构成精神疾病诊断的重要依据之一，所以首先要确定有那些精神症状； 2.分析各症状的特点，症状之间的相互关系，症状的变化和发展过程的规律，以及整个精神状态来进行分析； 3.每一症状与心理背景和客观环境之间的相互关系，仔细深入地进行推敲和估价。,病例分析临床表现,4.特征性症状： 这些症状有时确有一定意义，但在某些情况下，又会失去其诊断意义； 意识障碍或记忆和智能减退提示症状性或脑器质性精神

15、疾病； 躯体，神经系统阳性体征，或有发热，抽搐，复视，口齿不清，尿失禁，头痛，呕吐等症状时，必须加以重视，反复检查，寻找病因，因为这些症状提示有躯体疾病或脑器质性疾病可能。,病例分析临床表现,5.主要症状和综合征：与疾病的不同发展阶段有关，如精神分裂症： 早期：类似神经衰弱症状； 急性期：可能有意识障碍； 疾病充分发展期：各种临床亚型； 慢性阶段：退缩，淡漠，衰退表现；,病例分析临床表现,某一综合征，见于不同的疾病如木僵状态： 紧张性木僵精神分裂症 抑郁性木僵抑郁症 反应性木僵应激障碍 器质性木僵脑器质性疾病 药物性木僵药物不良反应,病例分析病因分析,疾病的诊断应包括病因，因此医生在收集病史及

16、进行检查时，尽可能发现致病因素或可疑因素，但必须结合疾病的特点及各项检查结果，进行客观的分析，以明确病因。 躯体因素阳性体征，体格检查和实验室检查方面有相应的异常发现； 精神因素即心理社会因素，明显的精神创伤或应激； 遗传因素和环境相互作用精神分裂症，情感障碍和神经症，目前还没有发现客观生物学的诊断依据，有些可能有一些心因，但只属于诱因；,病例分析病因分析,精神因素必然和精神疾病有联系？如何判断？ 1.判断是否为精神因素？在发病过程中所起的作用？与发病有关或无关； 2.落实精神因素与疾病发生的时间关系，如在精神刺激之前有没有偶尔出现一些莫名其妙的不适当的行为？,病例分析诊断及鉴别诊断,主要症状

17、或综合征 病因或诱因，疾病发展规律 与情感或意志行为是否配合 躯体检查和实验室检查 鉴别诊断 分类学诊断 病因诊断,病例分析诊断及鉴别诊断,诊断举例： 1.症状学诊断：思维破裂，被控制体验，情感不协调，本能亢进； 2.综合征诊断：不协调性精神运动性兴奋 3.疾病分类学诊断：精神分裂症（F20）,病例分析诊断及鉴别诊断,疑难病例 可能诊断 核实病史 资料的真 实性或遗漏重要情节 反复检查 躯体体征因素 精神症状估价是否确切 精神症状影响 未能发现 存在隐蔽的症状,病例分析误诊原因,1.病史收集不详细，不可靠； 医生的原因方法不当或不认真； 代诉人原因带有主观臆测； 病人的原因叙述零乱，歪曲； 2

18、.病情表现不充分：如疾病的早期；如神经衰弱可见于精神分裂症，抑郁症，血管性痴呆；,病例分析误诊原因,3.病情观察不够客观，症状识别不正确； 4.诊断思维过程不科学，如对初始诊断假设采取固定和排他性思维方式，使自己陷于“先入为主”的主观偏见之中； 5.科学发展水平所限制，对某些疾病尚不能很好识别。,病例分析减少误诊方法,1.实践认识再实践再认识的原则，在临床过程中继续观察，包括病情缓解后的进一步核实； 2.随访：出院后随访，跟踪； 3.根据病情变化，随时更正诊断；,病历书写,精神科病历特点： 一般情况中个人史，病前个性特点及家族史详细记录； 检查：体格检查+神经系统检查+精神检查+辅助检查（大病

19、历）； 完成时间：24-48-72小时 对精神症状的描述，一般不用精神病学的专门术语，因为：1.显示客观性；2.需要结合精神状况检查进行分析和评价；3.对于肯定的症状，可以用术语，但必须描述其具体内容事例；,病历书写,问答式记录：反映病人的精神检查暴露的症状，可适当采用； 记忆力和智能检查：采用问答形式，要根据病人的具体情况列出提纲，除了记录回答的内容，还应记录病人是如何回答的。,病历书写格式与内容,一般资料：病史报告人，医生对病史资料的估价（详细，完整，客观及可靠性程度）； 家族史：神经精神疾病成员？个性偏离者？近亲结婚？家庭成员的关系是否融洽？ 个人史：自母孕期发病前的整个生活经历；,病历书写格式与内容,个性特点：综合多方面的观察，如人际关系，生活习惯，心境和价值标准； 既往史：脑外伤，高热抽搐，性病，不可忽视药物过敏史，糖尿病病史等； 现病史：1.起病原因或诱因；2.起病急缓及早期表现；3.病程：按年，月，日等时间顺序描述疾病的发展和演变过程，注意病程的连贯性或属间隙发作；4.发病后的一般情况，如学习，工作，饮食起居及睡眠；,病历书写格式与内容,精神检查： 辅助检查：注意阳性或异常发现及其与精神疾病的关系； 病历小结及分析 入院诊断：疾病名称及分型 如不能确定诊断，可提出印象或综合征 制定治疗计划与治疗措施 预后估计,精神障碍的分类系统,ICD10 精