健康评估的方法PPT幻灯片

1、1,第二章 健康评估方法,枣庄职业学院 王海燕,下一页,2,学习目标,熟悉收集健康资料的方法 了解健康资料的来源 掌握体格检查目的、注意事项和方法。,返回,3,概述,健康资料的来源 主要来源 护理对象本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历,下一页,4,健康资料的类型,客观资料,主观资料,护理评估,5,护理评估,-是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。,主观资料,-评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。,症状symptom,评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述,6,-检查者通过交谈、体检

2、、实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果， -可证实或补充主观资料的真实性。,客观资料,-评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变。如黄疸、肿块、发热。,体征sign,7,收集健康资料的方法,注意事项,体格检查,目的,主要的影响因素,问诊,技巧,查阅 病史,内容,8,问诊,问诊,一、问诊的目的 问诊发生在评估者与评估对象之间目标明确和有序的交谈过程。是采集病史最重要的手段。 治疗性关系的特征：亲善、信任、照顾和关切。,9,（一）问诊目的,了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等。,医疗问诊,诊断疾病所需的病史资料,了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景、与健康状

3、况、治疗和疾病相关的因素等。,护理问诊,诊断评估对象对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料,收集,收集,10,1、与评估对象的关系,从礼节性的交谈开始-缩短距离 自我介绍 语言沟通-关心、理解、认可、同情 禁用责怪性语言 非语言沟通-目光、手势、体态语言,问诊,二、问诊的主要影响因素及注意事项,11,12,2、问诊技巧,（1）问诊一般由主诉开始，逐步深入 （2）有目的、有层次、有顺序询问 （3）避免暗示性提问和逼问 （4）避免重复提问 （5）系统性、目的性和必要性-倾听 （6）避免使用有特定意义的医学术语 隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等 （7）注意及时核实患者陈述中不确切或

4、有疑问的情况,问诊,13,3、环境：安静、舒适、私密 4、文化：多元文化 5、年龄： 6、健康状况：,14,三、问诊的内容,目前及既往的健康状况 影响健康状况的有关因素 对自己健康状况的认识与反应,问诊,15,（一）一般资料(general data),姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业,医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期,问诊内容,16,（二）主诉（chief complaint),被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质。其要求： 1.注明自发生到就诊的时间 “咳嗽、发热 1 天” “多尿、多饮、多食

5、 1 年” “右上腹绞痛，伴恶心 3 小时”,问诊内容,17,问诊内容,2.用被评估者的语言，而不是诊断用语“尿路感染2周” “尿频、尿急、尿痛2周”3.主诉按发生的先后顺序排列“咳嗽3天，发热1天”,18,错误的主诉： 胸痛1天，发热、咳嗽2天，意识不清6小时 剧烈胸痛，昏厥、呼吸困难 消化性溃疡5年，呕血3天，黑便6小时 糖尿病2年,19,例： 发热、咳嗽2天，胸痛1天，意识不清6小时 剧烈胸痛1天，昏厥、呼吸困难10小时 周期性上腹痛5年，呕血3天，黑便6小时 间歇性心悸、气促7个月，下肢水肿20天 发热5天，腰痛、尿痛、尿频3天,20,（三）现病史（目前健康状况）,1、起病情况与患病时

6、间-时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点-部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、病情的发展与演变 4、伴随症状 5、诊治和护理经过,问诊内容,21,例： 患者于11月5日早饭饮酒2小时后，突然发生中左上腹部剧烈而持续性疼痛，且阵发性加剧如刀割样痛，并向左腰背部、左肩放射，进食后痛更加剧，伴频繁恶心、呕吐、呕出胃内容物，胃液量较多，无粪便，呕吐后腹痛无缓解，无全身畏寒、发热，大便稀黄色，每日约12次。经当地卫生所拟诊“急性胃炎”曾用颠茄合剂，胃舒平等治疗，用药后症状不见减轻，反有加剧之势，烦躁不安。极度呻吟。遂于11月6日上午7时转来我院。,22,（四）既往健康史(

7、past history),既往健康状况 既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史 预防注射 过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）,问诊内容,23,（五）人体功能性健康型态,1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态,问诊内容,24,课题练习,一、名词解释 1、健康评估： 2、症状： 3、体征： 4、主观资料： 5、客观资料： 6、主诉：,25,二、填空题 1、护理程

8、序的首要环节 2、收集健康资料最常用和最基本的方法是 和 。 3、在会谈中必须对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，常用的核实方法有： 、 、 、 、 。,26,三、选择题： 1、收集资料最重要的是： A、查阅记录 B、护理体检 C、观察 D、交谈 E、获得门诊资料 2、主观资料是指： A、患者的主诉 B、医生的判断 C、护士的主观判断 D、陪人的诉说 E、家人的诉说,27,3、最准确、最可靠的健康资料来源： A、患者 B、医生 C、护士 D、陪人 E、病友 4、会谈时最先向被评估者： A、作自我介绍 B、开放性提问 C、承诺 D、表示同情 E、身体评估,28,5、可使用医学术语的是： A

9、、客观资料记录 B、主观资料记录 C、询问病人家属时 D、与病人交谈时 E、以上均可 6、下列属于现病史的内容是： A、青霉素过敏史 B、病后检查及治疗情况 C、过去手术、外伤情况 D、婚姻、生育情况 E、家庭遗传病情况,29,7.患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是： A、通过与家属交谈获得患者某些信息； B、通过观察患者的非语言行为了解客观资料； C、通过与患者交谈获得其健康资料； D、通过医生病历获得可靠的体查资料。 E、以上均可,30,8、患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的是： A、腹痛伴食欲不振，乏力2天 B、节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天 C、腹痛伴低热2天 D、右下腹疼痛伴呕吐3次 E、以上均可,31,4、护士获取客观健康资料的主要途径是 A、阅读病历及健康记录； B、病人家属的陈述； C、观察及体检获取； D、病人的抚养人提供； E、病人本人提供。,32,5、女性，45岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于 A、间接问题； B、主观问题； C、开放式问题； D、闭合性问题； E、非指导性问题。,33,6、下列做法不符合交谈原则的是 A、友好的称呼； B、适时打断与交谈无关的谈话； C、保持双目平视；