评分系统在重症护理中的应用.ppt

1、PowerPoint Template,评分系统在重症护理中的应用,Company Logo,Tiss评分,2. APACHE评分,3. 镇静评分,4. 疼痛评分,5. Click to add Title,5.系统疾病评分,Company Logo,3,目的,早期识别重症病人 早期信号：症状与体征 早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断 常用评分方法 非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价,Company Logo,4,评分系统的意义,量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质

2、量控制，资源分配,Company Logo,5,评分系统模型的建立与评价,建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验,Company Logo,6,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay,Company Logo,7,急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Healt

3、h Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,Company Logo,8,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分 共12项。 B项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。 C项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗

4、者加2分。,Company Logo,9,Company Logo,10,Company Logo,11,Glasgow昏迷评分(GCS),Company Logo,12,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,Company Logo,13,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunc

5、tion Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑,Company Logo,14,MODS,Company Logo,15,多脏器功能障碍病情评分,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA） 1994年欧洲重症医学会提出 早期，动态监测 6个器官，0-4分 每日记录最差值 趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,Company Logo,

6、16,SOFA,Company Logo,是评估危重患者的客观指标 评价危重患者所消耗的人力、物力资源 决定患者转入、转出ICU的时机 利于ICU资源管理,TiSS评分 (Tiss-Therapeutic Intervention Scoring System)的意义,Company Logo,Tiss评分分级,Tiss评分分为四级 一级（0 9分）：不需入住ICU进行监护。 二级（1019分）：一个ICU护士可监护4名患者 三级（20 39分）：需要一名有经验的ICU护士 四级（40分）:需要1 2名有经验的ICU护士 分值越高，反映患者疾病越严重，需人力、物力资源越多。,Company L

7、ogo,Tiss评分方法,1970Cullen对ICU常用的70余项治疗操作项目进行评分,总分200分。 4分-19项，总分76分。 3分-28项，总分84分。 2分-11项，总分22分。 1分-18项，总分18分。,Company Logo,Tiss评分要点,要选择24小时内患者病情最重时的分值。 对于24、48小时内的治疗要进行客观统计，如CPCR、代谢性脑病等处理。,Company Logo,APACHE 评分系统,Company Logo,APACHE评分 （APACHE-Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）意义,1979年由华

8、盛顿大学医疗中心knaus提出，对危重患者的急性生理和慢性健康进行评估。 预测群体病人的病残率。 规范不同ICU的质量标准。 动态评估患者病情的严重程度，有助于医生判断病情、制订治疗方案。 评估ICU资源利用情况。,Company Logo,APACHE评分方法,评分越高，病种风险系数越大，死亡率越高 APACHE-A+B+C A-急性生理评分（APS），包括12项(生命体征、血常规、生化、ABG) B-年龄评分 C-慢性健康状况评分,Company Logo,Company Logo,APACHE-A（急性生理评分 ACS）,前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成

9、，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。 在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2 0.5，则用肺泡-动脉氧压差（A）DO2作为评分指标。,Company Logo,APACHE-A（急性生理评分 ACS）,动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。 急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。 第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。 而APACHE评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE评分越高

10、病情越重的原则。 注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！,Company Logo,APACHE-B（年龄评分）,从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分 不足之处-成年人与婴幼儿标准应有所区别,Company Logo,APACHE-C(慢性健康状况评分),适用对有MODS病史或免疫功能抑制的患者,Company Logo,MODS诊断标准,Company Logo,免疫功能抑制诊断标准,病人接受的免疫治疗能抑制机体对感染的耐受性（免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期大剂量类固醇治疗） 患有足以抑制对感染耐受性的疾病（白血病、淋巴瘤、AIDS） 上述症状在入院前即有明显表现,

11、Company Logo,APACHE的改进,将APS中某些意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来的34项变成12项，更方便实用。 APS记录患者入ICU后前24小时内最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。 更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌酐（Cr），在无血气分析时将动脉血PH改为静脉血碳酸氢根（HCO3）测定等。 调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。 将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值，纳入APACHE总分。,Company Logo,镇静评分的意义,定时评估镇静程度有利于调整

12、镇静药物及其剂量以达到预期目标。 理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。,Company Logo,镇静评分,Ramsay镇静评分,机械通气患者的Brussels镇静评分,Company Logo,镇静评分,Riker镇静、躁动评分(SAS),Company Logo,镇静评分对比,Company Logo,镇静评分客观性评分,脑电双频指数（BIS）：BIS是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。 局限性：因为需要一定的技术和设备，故在临床上开展起来有一定困难。,BIS值 代表状态 85-100 正常状态 65-85 镇静状态

13、40-65 麻醉状态 40 呈现爆发抑制 0 完全无脑电活动状态 （大脑皮层抑制）,Company Logo,疼痛评分的意义,通过疼痛量表评估患者疼痛程度 了解镇痛效果 评价患者镇静剂使用效果 明确客观指标，制订镇痛、镇静治疗方案,Company Logo,疼痛评分分类,生命体征 、SPO2、血气分析 患者疼痛自评量表 患者疼痛等级量表 镇静剂应用评分等级量表 患者主诉,Company Logo,疼痛评分方法,语言评分法（Verbal rating scale, VRS） 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉

14、止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛 程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度,Company Logo,疼痛评分方法,视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）,0 10 （无痛） 8 （疼痛剧烈） 由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此 量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢 性疼痛的有效和可靠方法。,Company Logo,疼痛评分方法,数字评分法（Numericratingscale, NAS）

15、,无痛 剧痛 病人能用写或说来完成NAS，可用于许多年龄段的病人,Company Logo,疼痛评分方法,面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，FPS-R),特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低 者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。,Company Logo,疼痛评分方法,Prince-Henry评分法 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，对于术后因气管切 开或保留气管导管不能说话的病

16、人，可在术前训练病人用5 个手指来表达自己从04的选择。,Company Logo,疼痛评估,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。,Company Logo,GCS（Glasgow Coma Score）昏迷评分意义,1977年由苏格兰Glasgow 医院神经外科医院Heasdate和Jennett医生提出 评价

17、颅脑损伤程度,Company Logo,GCS评分分类,瞳孔 睁眼（E） 语言（V） 远动（S） GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,Company Logo,GCS评分方法,意识与GCS的相关性 9-15分意识处于嗜睡或清醒状态。 4-8分意识处于朦胧或浅昏迷状态。 24小时,1次/d 1周,1次/隔日 半月,1次/周,Company Logo,GCS评分-瞳孔观察要点,直接对光反射 打开双侧眼睑，用手电筒分别平行从眼外侧移向瞳孔，照射12秒后迅速移开，重复几次。 消除镇静剂、眼外伤等外在因素的影响 间接对光反射 打开一侧瞳孔，用手电筒平行从眼外侧移向瞳孔，照射12秒后迅速移开

18、，重复几次。 动眼神经、视神经损伤与瞳孔对光反射的关系,瞳孔改变与临床表现的关系,Company Logo,GCS评分-瞳孔观察要点,形态与大小 注意观察双侧瞳孔是否等大、等圆 观察球结膜情况 球结膜水肿可反映机体血容量过多，眼底视乳头水肿表明有颅内压增高，同时还要观察是否有眼睑、巩膜充血等情况，排除潜在致病因素。,Company Logo,昏迷评分要点,睁眼反应 消除镇静剂、眼睑肿胀等外在因素对睁眼反应的影响。 语言反应 消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素的影响。 运动反应 消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上（乳头连线），刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑胸部等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。,Company Logo,GCS评分流程图,Company Logo,MODS评分(多器官功能障碍