消化系统疾病PPT.ppt

1、第六章 消化系统疾病,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,一、解剖生理特点及临床意义 口腔、食管、胃、肠、胰腺、肝脏、肠道细菌、小儿粪便,1口腔 足月新生儿舌短而宽，两颊脂肪垫发育良好，故生后即具有较好的吸吮能力；早产儿则较差。 小儿口腔粘膜柔嫩,血管丰富,易受损而发生感染。 新生儿出生时唾液腺发育不够完善，唾液及唾液中淀粉酶分泌不足，导致口腔粘膜干燥而易受损及不宜喂淀粉类食物。 3-4个月可出现生理性流涎。,2食管、胃 新生儿食管下端贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，一般九个月时消失。 婴儿胃呈水平位，奔门括约肌发育不成熟、幽门括约肌发育良好，婴儿吸奶时常同时吸入空气，故易导

2、致溢乳和呕吐。 胃排空时间：因食物种类不同而不同。 水为152小时，母乳23小时，牛乳为34小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。 胃容量：出生时3050ml，13个月90150ml，1岁时 250300 ml 。,3肠 婴儿肠道相对较长（为身长的5-7倍），分泌面及吸收面较大，有利于消化吸收。 肠壁屏障功能差，因此，易发生细菌经肠粘膜吸收引起全身性感染和全身中毒。 固定差，易发生肠套叠及肠扭转。,4胰腺 出生时胰液分泌量少，34个月时增多。但胰淀粉酶活性较低，12个月才接近成人，故不宜过早地（生后3个月以前）喂淀粉类食物。 新生儿及幼婴儿胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性都较低，故对脂肪和蛋白质的消化和

3、吸收不够完善。,5肝 年龄越小肝相对越大。 新生儿肝在右肋缘和剑突下易触及；但肝细胞和肝功能不成熟。解毒能力差。在传染病、心功能衰竭、中毒等情况下易发生肝肿大变性。 婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化和吸收。,6.肠道细菌 胎儿消化道内无细菌，出生后细菌很快从口、鼻、肛门侵入肠道，大多集中在大肠及直肠内。 肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养者以大肠埃希菌（大肠杆菌）为主。 正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。消化道功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃而致病。,7健康小儿粪便 新生儿最初排出的大便为深墨绿色、粘稠、无臭味，称胎粪。 由胎儿肠道脱落的上皮

4、细胞、胆汁、消化液及吞下的羊水组成，多数生后10小时内开始排便， 23天渐过渡为黄糊状粪便。,24小时内无胎粪排出，应注意检查有无肛门闭锁等消化道畸形。 母乳喂养儿粪便为金黄色，糊状，不臭，呈酸性反应，每日24次。 牛、羊乳喂养儿粪便为淡黄色，较干厚，有臭味，呈中性或碱性反应，每日12次。 添加谷类、蛋、肉、蔬菜等辅食后大便，接近成人，每日1次。,8、婴儿异常粪便： 粪便恶臭：蛋白质消化不良。 有酸味、泡沫：碳水化合物消化不良。 外观油腻或奶瓣多：脂肪消化不良。,第二节 口炎,口腔粘膜的炎症称口炎，多由病毒，细菌、真菌或螺旋体引起。本病多见于婴幼儿。如病变仅局限于舌、牙龈、口角亦可称为舌炎、牙

5、龈炎或口角炎。 可单独发病亦可继发于急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素B、C缺乏等全身性疾病。,、鹅口疮,鹅口疮：又名雪口病，为白色念珠菌感染所致。 多见于新生儿、营养不良、腹泻、长期应用广谱抗生素或激素的患儿。,【临床表现】,口腔粘膜上出现白色或灰白色乳凝块样物质。 不易拭去，若强行擦拭剥落后，局部粘膜潮红粗糙，可有溢血。 患处不痛、不流涎，一般无全身症状，偶可累及食管、肠道、喉、气管、肺等，出现呕吐、吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难。,【治疗原则】,1、保持口腔清洁，用 2碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔。 2、局部用药，可用制霉菌素10万U次，加水l2ml涂患处。,二、疱疹性口炎,由单

6、纯疱疹病毒感染引起，13岁小儿多见，传染性强。可在集体托幼机构引起小流行。,【临床表现】,口腔粘膜上可见单个、一簇或几簇小水泡， 破裂后形成浅表溃疡，上面覆盖黄白色分泌物，绕以红晕，多个小溃疡可融合成不规则的较大溃疡。 有低热或高热（体温达3840），牙龈红肿（牙龈炎），出现流涎、拒食、烦躁、颌下淋巴结肿大。 病程较长，溃疡1014天愈合；淋巴结肿大23周消退。,本病须与疱疹性咽峡炎鉴别，后者由柯萨奇病毒引起，多发生于夏秋季，疱疹主要在咽部和软腭，有时可见于舌，但不累及牙龈和颊粘膜，颌下淋巴结不肿大。,【治疗原则】,重视口腔卫生，勤喝水。 局部处理：局部涂锡类散、冰硼散等中药，疼痛重者进食前在

7、局部涂2利多卡因。 对症处理：发热者用退热剂。,三、溃疡性口炎,主要由链球菌、金黄色葡萄球菌感染引起的。多见于婴幼儿。常发生于急性感染、长期腹泻等机体抵抗力降低时，口腔不洁更利于细菌繁殖而致病。,【临床表现】,口腔各部位均可发生，常见于舌、唇内及颊粘膜处，可蔓延到唇及咽喉部。 口腔粘膜充血水肿，随后形成大小不等的糜烂或溃疡，上有纤维素性炎性渗出物形成假膜，常呈灰白色，边界清楚，易拭去，遗留溢血的创面，但不久又被假膜覆盖，涂片染色见大量细菌。 局部疼痛、流涎、拒食、烦躁，常有发热，可达39-40oC，局部淋巴结肿大，白细胞总数和中性粒细胞增多。,【治疗原则】, 控制感染，选用有效抗生素。 做好口

8、腔清洁及局部处理。3%过氧化氢等清洗，后涂2.5%金霉素鱼肝油，疼痛重者进食前在局部涂2利多卡因。 注意水分和营养的补充。,第四节 小儿腹泻,小儿腹泻(腹泻病)，是由多病原、多因素引起以腹泻为主的一组疾病，容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱。 根据病因可分为感染性（较多见）和非感染性两类，发病年龄多在 2 岁以下，1 岁以内者约占半数。 夏秋季发病率最高。是我国儿童重点防治“四病”之一。,临床分类,临床分期,急性腹泻病：病程2周 迁延性腹泻病：2周病程2月 慢性腹泻病：病程2月,一、病因及发病机制 （一）易感因素（内因）,消化道生理特点 消化道防御功能弱 人工喂养,（二） 感染因素（外因） 肠道

9、内感染,肠道外感染 上感、中耳炎、肺炎、心肌炎等,致腹泻性大肠杆菌 夏季腹泻（68月） 空肠弯曲菌,轮状病毒 秋季腹泻(111月),白色念珠菌（霉菌性肠炎）,饮食因素 喂养不当、饮食成分不适宜、食物过敏 气候因素 腹部受凉和夏季高温,（三）非感染因素,二、临床表现,（一）腹泻的共同临床表现 轻型腹泻 1. 多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。 2. 胃肠道症状:大便10次日，量不多稀便或蛋花汤样，大便镜检大量脂肪球。 3. 无明显脱水及全身中毒症状。,重型腹泻 1. 多由肠道内感染所致 2. 全身中毒症状明显 3. 胃肠道症状明显，纳差、呕吐、大便10次日 数十次，大

10、便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。 4. 伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。 5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,水、电解质、酸碱代谢紊乱症状,1、脱水 2、 酸中毒 3、 低钾血症 4、低钙血症,重型腹泻脱水,重型腹泻脱水,脱水程度,脱水性质,轻度失水 中度失水 重度失水,等渗性失水 低渗性失水 高渗性失水,脱水程度,临床表现 轻 中 重 神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷 皮肤 稍干、弹性可干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差 前囟眼窝 稍凹 凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合 唇粘膜 稍干 干燥 干裂 尿量 稍减 显著减少 几乎无尿 末梢循环 好 差、四肢稍凉 休克、肢厥冷 失水量 10 估计累积损

11、失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,指患儿现存体液渗透压的改变 等渗脱水： 水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,脱水性质,低渗脱水 失钠失水 血钠130mmol/L 细胞外 细胞内 渗透压低脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻,脱水性质,高渗性脱水 失水失Na 血清钠150mmol/L 抗利尿激素分泌增多 外 内 水 渗透压 高,脑细胞脱水,脱水性质,1、脱水,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗 NaH2O Na+ H2O H2ONa+ 神志 嗜睡 嗜唾

12、或昏迷 激惹、抽搐 尿量 减少 减少不明显 减少 皮肤弹性 稍差 极差 尚可 血压 低 易休克 正常或稍低 血钠 130150 150 （mmol/L),代谢性酸中毒,1、腹泻丢失大量碱性物质； 2、进食少，脂肪氧化、酮体增多； 3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积； 4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因：,临床表现：,轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 化验：CO2CP PH 血气BE 负值AG 分三度 轻 40-30Vo1% 13-18mmolL 中 30-20Vo1% 9-13mmolL 重 20Vo1%

13、 9mmolL,代谢性酸中毒,低钾血症,原 因： 1、进食少，钾摄入量不足. 2、呕吐、腹泻丢失大量钾. 3、血钾被稀释. 4、钾向细胞内转移. 5、利尿后排钾. 6、糖原合成消耗钾 血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),低钾的临床表现 神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀。 心脏：心肌收缩力心律紊乱、心肌受损、心音低钝、心动过速 。 EKG： T波低平、双相、倒置、出现U波 肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,神经肌肉兴奋 三肌无力（骨骼、心肌、胃肠肌）,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。 主要表现为手足搐搦

14、和惊厥。,(二）不同病原体引起的腹泻,大肠杆菌肠炎 病毒性肠炎 金黄色葡萄球菌肠炎 真菌性肠炎 生理性腹泻,二、临床表现,大肠杆菌肠炎,致病型大肠杆菌肠炎： 58月份较多见，起病较缓。 大便蛋花汤样，有发霉臭味，较多粘液 镜检：有少量白细胞 多无发热和全身症状,侵袭型大肠杆菌肠炎 ：与菌痢较难鉴别 起病急、中毒症状重、高热、休克 腹痛、里急后重、大便呈粘冻状含脓血 大便镜检：大量白细胞、红细胞,产毒素性大肠杆菌肠炎： 起病较急 呕吐、大便呈蛋花汤样，无白细胞 病程510天 出血大肠杆菌肠炎： 初黄色水样便，后血水样便 大便常规：大量红细胞，无白细胞 体温多正常,病毒性肠炎（轮状病毒肠炎）,秋、

15、冬季多见（秋季腹泻） 6月2岁多见 常伴有上呼吸道感染症状、呕吐，中毒症状较轻 大便水样或蛋花汤样,粘液少,无腥臭味 自限病程，约58天,金黄色葡萄球菌肠炎,续发于大量口服广谱抗菌素激素之后 大便腥臭，绿似海水样，粘液多，可有伪膜排出 镜检有大量脓细胞及G+球菌，培养有葡萄球菌生长,真菌性肠炎,长期应用广谱抗菌素或激素患儿 常伴鹅口疮 大便稀黄，泡沫较多，豆腐渣样 大便镜检可见真菌孢子及假菌丝,生理性腹泻,多见于6月的小婴儿 外观较虚胖，伴有湿疹 生后不久即泻,除大便增多外,不影响生长发育 添加辅食后,大便逐渐转为正常 乳糖酶缺乏？,三、诊断和鉴别诊断,（一）临床诊断：轻、重（大便次数和性状）

16、 （二）病因诊断：感染性 非感染性 （三）合并症诊断：失水程度、性质，电解质酸碱失衡,大便常规、大便培养，大便病毒分离,血气分析、电解质检查，必要时心电图检查,肠道内感染：重、发热高 饮食不当或肠道外感染：轻 饮食不当的腹泻： 腐败酸臭 蛋白质消化不良 多泡沫 糖消化不良 外观油腻 脂肪消化不良,诊断,鉴别诊断,大便无或少量白细胞者 病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当引起腹泻 鉴别：1.生理性腹泻 2.小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 大便较多白细胞者 常与各种侵袭性细菌感染有关 鉴别： 1.细菌性痢疾 2.坏死性肠炎,细菌性痢疾,流行病接触史 起病急 全身症状重 便次多 量少

17、排脓血便伴里急后重 大便镜检较多脓细胞 红细胞和吞噬细胞 大便培养志贺氏痢疾杆菌生长,鉴别诊断,坏死性肠炎,中毒症状较重：高热、腹痛腹胀 频吐 大便：糊状呈暗红色 赤豆汤样血便 常伴休克 腹部X线：小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等,鉴别诊断,四、实验室检查,1.大便常规 2.大便培养 3.大便病毒检测 4.电镜检查,可发现典型的轮状病毒 5、血气、电解质分析 6、心电图等,五、治疗原则,（一）调整饮食 （二）加强护理 （三）控制感染 （四）对症治疗 （五）液体疗法 （六）迁延性和慢性腹泻治疗,（一）调整饮食 目的：减轻胃肠道负担，恢复胃肠功能 呕吐严重者：暂禁食46h (不禁水) 母

18、乳喂养者：继续哺乳，暂停辅食； 人工喂养儿：可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其它代乳晶，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。,（一）调整饮食 病毒性肠炎：继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。,（二）加强护理 勤换尿布，防上行性尿路感染和尿布皮炎 肠道感染者的消毒隔离 口服补液、静脉补液后病情观察等,（三）控制感染 细菌感染性肠炎：针对病因选用抗菌素 侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素 病毒、非侵袭性细菌性肠炎，一般不需用抗菌素，一般用支持疗法。,（三）控制感染,大肠杆菌、 空肠弯曲菌、 耶尔森菌、 鼠伤寒沙门菌,选用：庆大

19、霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。,金黄色葡萄球菌肠炎、真菌性肠炎 应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。 婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗生素时应慎重。,（三）控制感染,（四）对症治疗 呕吐严重者：胃复安 消化不良者：胃酶合剂 胃肠粘膜保护剂、吸附剂：思密达 微生态制剂：培菲康、乐脱尔、丽珠肠乐等 收敛止泻剂：鞣酸蛋白、复方樟脑酊、罂粟壳等 （急性期不用）,（五）液体疗法,1、口服补液（ORS液） 可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。 轻度：50-80mlkg

20、 中度：80-100mlkg 于8-12小时内将累积损失量补足。 新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液。,2、静脉补液 适用于中度以上脱水、吐泻严重的患儿。 （1）第 1天补液： 定量（输液总量）： 轻度脱水：90-120mlkg， 中度脱水：120-150mlkg， 重度脱水：150-180mlkg。,（五）液体疗法,定性（溶液种类） 等渗性脱水12张含钠液； 低渗性脱水23张含钠液； 高渗性脱水13张含钠液。 定速（输液速度） 累积损失量：812小时 约每小时8-10mlkg。 余量： 12-16小时内 约每小时5mlkg。,（1）第 1天补液,重度脱水有明显

21、周围循环障碍者应先快速扩容，20mlkg等渗含钠液，30-60分钟内快速输入。,纠正酸中毒： 对重度酸中毒可用14碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。 纠正低钾： 有尿补钾；浓度03；时间不应少于8小时；切忌静脉推入。一般静脉补钾要持续46天。能口服时可改为口服补充。 纠正低钙、 低镁： 可用10葡萄糖酸钙5-lOml加葡萄糖稀释后静注。低镁者用25硫酸镁按每次0.1mgkg深部肌肉注射，每日23次， 症状缓解后停用。,（2）第2天及以后的补液： 只补继续损失量和生理需要量 生理需要量： 6080mlkg/天，15张含钠液补充。 继续损失量： “丢多少补多少” ，1213张含钠液。 1224小时内均匀静滴。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。,（六）迁延性和慢性腹泻治疗,针对病因治疗 调整喂养方法和食品,8个月男婴，10kg，一周前上感。腹泻呕吐2天，大便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐67次/天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改变。 PE: 神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮肤弹性差，前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干，呈樱红色。心音低钝，腹稍胀，四肢软，双侧膝反射未引出。,病例分析,大便常规：WBC 1-2 血气