事故与事件调查

1、事故和事件调查,我们为 什么要调查 事故和事件？ 我们如何进行有效的调查 ？,有效调查 事故和事件的程序是什么？,事故调查 是任何安全管理系统的重要组成部分。 突出事故发生的原因以及如何防止事故发生。 事故调查 的主要目的是提高健康和安全绩效，通过：发现 事故原因以及确定直接原因和潜在原因； 通过改善风险 控制、 防止事故再次发生和减少经济损 失确定补救措施改善健康和安全管理系统,我们应该调查 什么？ 造成的所有事故，无论是重大事故还是轻微事故严重事故与轻微事故具有相同的根本原因， 都具有潜在严重损失的事件。正是这些根本原因造成事，严重程度通常是概率问题 。 事故研究表明 不太严重事故的数量始

2、终大于严重事故的数量，同样， 事件的数量要大于事故的数量。,事故率 已经进 行了许多事故率研究， 以下所示的是基于英国健康和安全执行委员会进行的研究之一。 根据危害性质和控制措施的有效性，事故率各不相同。,事故研究 在所有情况下, “无人员伤 亡”事件都有可能成为产 生更为严 重后果的事件。 这些比率清晰说明安全努力应针对 所有事故， 包括金子塔底部的不安全做法，从而改善上层内容。 彼得森（ 1978 年）在界定安全管理原则时说 道“不安全行为、不安全条件和事故都是管理系统中出现问题 的征兆。”,事故研究 所有事件表明控制失误的程度，均可潜在地学习经验 。因此，结果就是在某种程度上应调查 所有

3、事故。 这种程度应由潜在损失决定，而不是仅仅 由即刻效果决定。,事故/事件调查 的阶段,处理直接风险,帮助、治疗以及必要时营 救受伤人员。 如果已经提前计划了有效响应的话，只可以进行有效响应。,发生事故/事件时，有必要采取立即行动：,保持情况安全，防止进一步损伤 。,选择调查 水平 应对 以下事项作出最大努力： 严重事故和事件需要更加仔细的调查 和管理时间 。这通常可以实现 ，通过：,涉及到严重伤害、不健康或损失的事情。,本可以造成更大伤害或损失的事情。,更加密切地关注重大事件的潜在原因。,将更加重大事件的调查责 任分配给更多的高级管理者。,调查 事故,调查 的目的是确立：,事情是什么以及事情

4、存在的形式。,发生了什么导致后果的事件顺序。,他们分析了直接原因和潜在原因，为什么还会发生事情。,需要做什么防止再次发生以及这如何实现 。,一些来源应给调查员 提供所有必要的信息。,询问 对涉及到事故以及看见事故的人员进 行询问 是至关重要的，理想上是在熟悉的环境中进行,以免人员感到不舒服。 重要的是询问 方式要着重于预防，而不是责备 。人员而不是调查员应 清楚说明发生了什么事情。,询问 询问应单 独进行，以免人员相互影响。 提问的问题 不得是吓人的问题 ， 因为调查员 会被视为倾 略性的人，反映出责备 文化。,观察和检查 发生事故后，应尽快检查 事故现场 。必须特别注意：,发生事故时人员的位

5、置。,个人防护设备 （ PPE ）。,使用的工具和设备 、装置或物质。,有序/整洁,物理状态通风、温度、照明等。,文 件 需查看的文件包括： 已经生效并遵循的书面指导、程序和风险评 估。需要通过询问 来检查这 些文件的有效性。 寻找的重点包括：,它们是否充分/令人满意？,这种情况下是否遵循了它们？,人员是否经过培训/有能力遵循它？,事件前进行的检验 、试验 、检查 和调查记录 。 这些记录为 情况如何以及为什么导致事件发生提供信息。,确定原因 收集事故周围的所有信息和事实情况。 直接原因很明显 ，而且容易找到。 直接原因由不安全行为和条件所产生，而且是主动的。不安全行为说 明安全态度较差并表明

6、缺乏适当培训。 这些不安全行为和条件由所谓的“根本原因”所产生。 这些是潜在错误 ，是由组织 和安全管理系统中的失误所产生的。,确定需要进行哪些改变 调查应 确定什么控制措施是缺少的、不足的或 没有实施的 以及形成补救措施进行实施对此进行纠正。 施工说明书和风险评 估等文件将需要进行评审 ， 如果这 些文件不足以防止事故发 生的话 。,补救措施应遵循风险 控制的层级 ： 1.通过内在较小危险性替代危险性而消除风险 。 2.通过工程控制和优先给予集体保护措施防止源头的风险 。 3.通过设计 合适的工作系统将风险 降至最低。 4.使用个人防护设备 作为最后的措施。,结果记录 与分析,以类似且系统的方式进行记录 。,提供事故的历史记录 。,应列出原因分析和推荐的预防性保护措施。,事故发生后尽快完成。,有关事故和补救措施的资料应交给所有监督员。,这些监督员可能还必须实 施合适的预防措施。,应时 常分析调查报 告和事故统计 情况，以便确定共同原因、特定和趋势,而这些情况在单独看待事件时不太明显。,审核过程 审核事故/事件调查过 程应考虑：调查结 果与分析。 调查 制度的操作（质量和有效性） 生产线 管理人员（而非安全员） 应坚 持完成并处理调查结 果和分析。 必要时应 建立跟踪制度，以便控制进 度情况。,审核制度 应时 常对调查 制度进行检查 ， 以便检查 其是否按照宣称