《物理诊断学》症状课件：11发热、皮肤黏膜出血和血尿

1、发 热（fever）,温州医科大学附属第二医院肾内科 李占园,正常体温：口测：36.337.2 肛测： 36.637.7 腋测：3637,概念： 当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。,发生机制,1. 致热源性发热 *外源性致热源(exogenous pyrogen): 1）各种微生物病原体及其产物 2）炎性渗出物及无菌性坏死组织 3）抗原抗体复合物 4）某些类固醇物质：原胆烷醇酮 5）多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等 *内源性致热源(endogenous pyrogen):又称白细胞致热源，如IL-

2、1、TNF、干扰素等,2. 非致热源性发热： 1）体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等 2）产热过多：甲亢、癫痫持续状态等 3）散热减少：广泛性皮肤病、心力衰竭等,发生机制,病因及分类,感染性发热（infective fever)：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 非感染性发热（non-infective fever)： （1）无菌性坏死物质的吸收，又称吸收热（absorption fever）： 机械性、物理或化学性损害：如大手术后、内出血、大血肿、大面积烧伤等 内脏梗死或肢体坏死 ：心肌梗塞、肺栓塞、脾梗塞 组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶

3、血反应 （2）抗原-抗体反应：风湿热、药物热、SLE、成人Still病等 （3）内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水等 （4）皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰等 （5）体温调节中枢功能失常（centris fever）： 物理性：如中暑； 化学性：如重度安眠药中毒； 机械性：如脑出血、脑外伤 （6）自主神经功能紊乱-功能性低热： 原发性低热， 感染后低热， 夏季低热，生理性低热,临床表现,发热的分度： 低热：37.338 中等度热：38.139 高热：39.141 超高热：41以上 发热的临床过程及特点： 体温上升期：骤升型 缓升型 高热期： 体温下降期：骤降、渐降,热型及临床意义,稽留

4、热 （continued fever) *体温恒定维持在3940 以上，达数天或数周 *24h体温波动1 *常见于：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期,热型及临床意义,弛张热 (remittent fever) 又称败血症热型 持续高热39以上 每日体温波动在2以上，但最低体温仍不降至正常 多见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。,热型及临床意义,间歇热 (intermittent fever) 高热期与无热期交替地出现 高热时，体温可达39以上，持续数小时后体温骤降至正常；无热期体温正常可达数小时或数日，然后，体温又突然升高，如此反复发作 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,热型及临床意义,

5、波状热 （undulant fever) 体温逐渐升高达39或以上，数日后体温逐渐下降至低热或正常水平，数日后又逐渐上升 反复发作。 可见于布氏杆菌病。,热型及临床意义,回归热 (recurrent fever） 体温骤然上升至39以上，持续数日后又骤然下降至正常 体温正常数日后又突然升高，如此反复发作。此种热型可见于回归热、霍杰金病等。,热型及临床意义,不规则热（irregular fever) 为一种常见热型，体温变动极不规则，高热持续时间不定，每日体温波动的范围也不定。 可见于风湿热、结核病、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。,不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊

6、断和鉴别诊断。 注意：1.抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因退热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热；2.热型也与个体的反应强弱有关，如老年人休克型肺炎,伴随症状,1、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、流脑、钩端螺旋体病、药物热、输血反应等 2、结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等 3、单纯疱疹:大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感等 4、淋巴结肿大：传单、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移癌等 5、肝脾肿大：传单、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等,6、出血：重症感

7、染或某些急性传染病如流行性出血热、病毒性肝炎、败血症等，或某些血液病如急性白血病、再障、恶组等 7、关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等 8、皮疹：麻疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等 9、昏迷 ：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等,问诊要点,1、起病时间、季节、起病情况、病程、程度、频度、诱因 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、多系统症状询问 4、患病以来一般情况 5、诊治经过 6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等,发热的诊

8、断程序,1、病史、体检、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断 。 2、思维方法：首选考虑常见病，后少见病；先定性，后定位。鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合分析。,谢 谢,皮肤粘膜出血(Mucocutaneous hemorrhage),概 念,由于机体的止血或凝血功能障碍引起的全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血的一组临床表现。,止血过程示意图,血管损伤,血管收缩,血流缓慢,5-HT,TxA,组织因子释放,胶原暴露,出血,血小板黏附 聚集 释放,血小板血栓,内外源型凝血 系统激活,止血血栓,血管外 血肿压迫,止血,因子XII激活,2,发生机制,完整的止

9、血体系：血管、血小板、凝血系统 基本病因：血管壁功能异常 血小板数量或功能异常 凝血功能障碍,血管壁功能 Capillary wall function,正常时小血管壁收缩具有止血作用 血管破损 小血管收缩 血缓慢流 初期止血,发生机制,血管壁功能异常 1.遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病 2.过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等 3.严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素PP缺乏、尿毒症、动脉硬化等,血小板止血功能,血管损伤血小板 相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口 血小板膜磷脂磷脂酶 释放花生四稀酸 转化 血栓烷 进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作

10、用 促进局部止血,发生机制,血小板异常 血小板减少： 血小板生成减少:AA、白血病、感染、药物性抑制等 血小板破坏过多:ITP、药物性 血小板消耗过多：TTP、DIC 血小板增多：原发性:原发性血小板增多症 继发性：慢性粒细胞性白血病、脾切除后、感染、创伤等 血小板功能异常：遗传性：血小板无力症、血小板病 继发性：药物、尿毒症、肝病等,凝血功能 coagulation faction,凝血过程的三个阶段 凝血活酶的形成 凝血酶的形成 纤维蛋白的形成 抗凝与纤溶系统,血液凝固过程模式图,血管损伤 组织损伤 XII XIIa TF+VIIa VII XI XIa IX Ixa X Xa VIII:

11、C Ca、V、PF3 PF3 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIII XIIIa,发生机制,凝血功能障碍 遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、凝血因子缺乏等 继发性：严重肝病、尿毒症、Vitk缺乏 循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或DIC所致的既发性纤溶,临床表现一,（1）皮肤粘膜瘀点、瘀斑 皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之 不褪色，区别：皮疹，小红痣。 瘀点petechia：直径小于2mm 紫癜purpura：直径3-5mm 瘀斑ecchymosis：大于5mm 毛细血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下组织出血 （2）软组织

12、及内脏出血 血肿hematoma：片状出血并伴有皮肤显著隆起 软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿凝血因子缺 乏或活性降低所致。,瘀点petechia,特点： 直径2mm暗红色 四肢及躯干下部多见 不高出皮肤、按压不褪色 约一周完全吸收 鉴别：小红痣 提示：血小板减少和功能异常,紫癜purpura,特点： 直径3-5mm,余同 出血点 提示： 血小板减少、 功能异常 血管壁缺陷,瘀斑ecchymosis,特点:直径5mm 初：暗红或紫色 后：黄褐色、黄色或黄绿色 约两周完全吸收 部位: 易摩擦、磕碰处、针刺处 提示: 血管壁缺陷、凝血障碍 大片: 严重凝血障碍、纤溶亢进、严重 血小板减少和功能异

13、常,皮下血肿（hematoma）,大片出血伴皮肤隆起 血疱: 暗黑、紫红水疱状出血 常见于口腔、舌 鼻出血（鼻衄） 牙龈出血 血小板减少、 严重凝血障碍 维生素缺乏,临床表现（二）,血管壁异常：瘀点、紫癜、瘀斑 血小板减少：广泛 血小板病：轻微 （皮下、鼻出血 月经过多、手术出血不止） 凝血障碍：严重（内脏、肌肉出血 软组织血肿、关节腔出血）,伴随症状,四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿：过敏性紫癜 紫癜伴广泛性出血：ITP、DIC 紫癜伴黄疸：肝脏病 自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形：血友病,问诊要点,1、出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发性或损伤后）、诱因 2.有无伴发鼻出血

14、、咯血、便血、血尿等出血症状 3.有无皮肤苍白、乏力、头晕、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状 4.过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史 5.过去易出血及易出血疾病家族史 6.职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史,谢谢！,血 尿 Hematuria,定 义,包括镜下血尿和肉眼血尿 镜下血尿： 尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜每高倍视野有红细胞3个以上。 肉眼血尿： 尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。,病 因（一）,泌尿系统疾病（98） 肾小球疾病 间质性肾炎 尿路感染 泌尿系统结石 结核 肿瘤 多囊肾 血管异常 尿路憩室、息肉和先天性畸形,原发性肾

15、小球肾炎,共同的临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 IgA肾病,继发性肾小球肾炎,狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 药物引起的肾小球肾炎 病毒伴发的肾小球肾炎,遗传性肾小球肾炎,Alport 综合征 薄基底膜肾病,泌尿系统疾病,肾小球疾病 间质性肾炎 尿路感染 泌尿系统结石 结核 肿瘤 多囊肾 血管异常 尿路憩室、息肉和先天性畸形,病因（二）全身性疾病,* 感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病等 * 血液病：白血病、再障、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病 * 免疫和自身免疫性疾病：SLE、结节性多动脉炎、

16、皮肌炎、RA、系统性硬化症等肾损害 * 心血管疾病：亚心、急进性高血压、慢性心衰、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成,病 因（三）,尿路邻近器官疾病 前列腺炎、精囊炎、盆腔炎或脓肿、输卵管炎、阴道炎、宫颈癌、急性阑尾炎、直肠和结肠癌 化学物品或药品损害 磺胺类、NSAIDS、甘露醇、汞、铅、铬等重金属等对肾小管损害，CTX、抗凝剂 功能性血尿：运动性血尿 胡桃夹现象,临床表现（一）,尿色改变 镜下血尿：颜色正常 肉眼血尿：* 洗肉水样：提示每升尿含血量超过1ml； * 血状 肾脏出血时尿呈暗红色， 膀胱或前列腺出血尿色鲜红有时有血凝块；,* 真性血尿与假性血尿的鉴别,分段尿异常,尿三杯试验 * 起始段

17、：提示病变在尿道 * 终末段：提示在膀胱颈部、三角区或 后尿道的前列腺和精囊腺 * 全程：来自肾脏或输尿管,临床表现（二）,症状性血尿：伴有全身或局部症状 无症状性血尿 镜下血尿 尿红细胞形态检查,肾性血尿与非肾性血尿的鉴别1,肾性血尿一定是全程血尿， 非肾性血尿则是初始血尿、终末血尿或全程血尿； 绝大多数肾性血尿没有血丝、血块， 非肾性血尿血丝、血块较为常见； 绝大多数肾性血尿患者无尿痛， 非肾性血尿患者有时可表现为尿痛或腰痛；,肾性血尿与非肾性血尿的鉴别2,尿沉渣发现红细胞管型则几乎肯定是肾性血尿； 肾性血尿的尿红细胞形态多为变形红细胞尿， 非肾性血尿多为正常形态红细胞尿； 肾性血尿还可具备肾病的其他表现，如：大量蛋白尿、水肿、高血压， 非肾性血尿则没有。,伴随症状,肾绞痛：肾或输尿管结石 尿流中断：膀胱和尿道结石 尿流细和排尿困难：前列腺炎、前列腺癌 尿频、急、痛或同时有腰痛、高热畏寒：尿感、肾盂肾炎 高血压、水肿、蛋白尿：肾小球肾炎 肾肿块：单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧：多囊肾、肾下垂或游走肾 皮肤粘膜等出血：血液病或某些感染病 乳糜尿：丝虫病,问诊要点,尿色 分段尿 伴随症状 新近腰腹部外伤 泌尿道器械检查 过去史：高血压、肾炎 家族史：耳