冠心病(心绞痛和心梗)

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),定 义,因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。,尽管冠心病中绝大多数（90%以上）是由粥样硬化病因引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。因此，有些学者提出了冠心病的新概念，即冠状动脉结构或功能异常，引起冠状动脉狭窄、痉挛或闭塞，造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary heart disease,chd）。,流行病学,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的

2、首因，国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。 我国冠心病发病率近10年增加了2-3倍,急性心肌梗塞10年增加2倍以上，发病总趋势是北方高于南方，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。,病 因,年龄与性别：好发于中老年人，男性多于女性 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,发病机理,各种致病因素,血管壁内皮细胞损伤,脂质渗入,血小板释放,txa2、5-ht，pgi,动脉壁通透性，内膜增厚,纤维化、钙化、溃疡、血栓形成,病理解剖与病理生理,内膜水肿和脂纹形成,纤维斑块,斑块破裂、出血、血栓形成,临床分型,原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、

3、微血管性） 心肌梗死（st段上抬，非st段上抬型；透壁、非透壁，q波、非q波） 心力衰竭 心律失常,心 绞 痛,定 义,是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/tia,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,a

4、cs,acs, 急性冠脉综合征; tia, 一过性脑缺血发作,病理解剖,冠状动脉狭窄发生率 左前降支(lad) 右冠状动脉(rca) 左回旋支(lcx) 左主干(lm) 至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上,左主干,左旋支,右冠,左前降,临床表现,1 症状：发作性胸痛或胸部不适感 2 部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先发生在心窝部、左肩、喉头，然后至左前胸的。 3 性质：胸痛呈压迫感、压榨感，憋闷感，窒息感 放射到左臂或前臂尺侧、后背部、牙齿和颈部等 4 诱因：劳累、情绪激动、精神负荷加重等可诱发 5 持续时间：短则1-2分钟，多则15-20分钟，以3-5分钟居多 6 缓解：舌下含服硝酸甘油

5、可迅速中止或减轻症状,实验室和其它检查,一、心电图(ecg) 1.静息心电图 2.心绞痛发作时ecg：缺血型st段压低、t波倒置，发作后恢复正常 3.心电图负荷试验 4.24小时动态心电图 （holter）,5.次极量运动:(190-年龄) 85%的最高心率 阳性标准: 出现典型心绞痛 严重心律失常 sbp下降1.33kpa(10mmhg) 或上升至27.9 kpa(210mmhg) st段压低0.01mv，持续0.08s,实验室和其它检查,二、放射性核素检查 1.心肌显像及负荷试验 2.心腔造影 三、冠状动脉造影（cag） 四、血管内超声显像和血管镜检查,实验室和其它检查,心绞痛的诊断,加拿

6、大心血管学会（ccs）对劳力型心绞痛的分级,初发劳力型心绞痛,恶化劳力型心绞痛,自发型心绞痛,变异型心绞痛,混合型心绞痛（劳力+自发型心绞痛）,微血管型心绞痛,心血管神经官能症: 胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一口大气或作叹息性呼吸 胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动 含硝酸甘油多无效 常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等症状 心电图常无变化 多见于青年女性或更年期女性,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死 疼痛更加剧烈、持续时间更长，含硝酸甘油多不缓解，有特异性心电图表现和血清酶学的变化。 其它疾病引起的心绞痛 肋间神经痛 本病疼痛常累及12肋间，但并不一定局限在胸前 为刺痛或灼痛 多为

7、持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛 不典型疼痛 出现胃痛，牙痛，颈部及后背痛等要注意排除其他系统病变。,目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量 a.硝酸甘油片 c.亚硝酸异戊酯 b.硝酸异山梨醇酯 d.镇静剂,治 疗,二、缓解期的治疗 1 硝酸酯制剂： 扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机硝酸盐，再进一步生成no （血管内皮舒张因子），能增加no而恢复血管舒张功能。 改善心肌缺血：直接扩张冠脉缓解冠脉痉挛；扩张周围动

8、静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减轻心脏前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改善心内膜下缺血；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓素的释放；降低血压，但可反射性引起心率增加。,治 疗,常用制剂,副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。,2 受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 常用制剂： 普奈洛尔（心得安） 20-80mg, 2-4次/日 美托洛尔（倍他乐克）12.5-25mg，2-3次/日 阿替洛尔（氨酰心安）50-200mg， 1-2次/日 比索洛尔（康可）10mg， 1次/日 索他洛尔（心得怡） 10-20m

9、g，1-2次/日,3 钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。,临床应用的钙拮抗剂特性,4 血小板抑制剂及抗凝剂 阿司匹林:通过抑制血小板内环氧化酶乙酰化，对抗血小板聚集。75300mg/d 双嘧达莫（潘生丁）：抑制血小板聚集，扩张冠状动脉 75150mg/d 噻氯匹定（抵克利得）： adp受体拮抗剂250500mg/d 蝮蛇抗栓酶：能降血脂、降低血粘度、溶栓、扩血管；0.250.75u/次，加入生理盐水中静点。 低分子肝素， 5000u/次，qd,ih 氯吡格雷（波立

10、维） 新一代adp受体拮抗剂，75mg/日，需要快速起效时，使用负荷剂300-600mg,稳定型心绞痛药物治疗的选择原则,心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后 阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件 -受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物 硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率 短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件 缓慢型心率失常者不宜选用受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂 严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用-受体阻滞剂和钙拮抗剂,三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(cabg) 四、经皮腔内冠状动脉成形术(ptca

11、),心肌梗死,是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,定 义,诱 因,1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛； 3、用力大便 增加心脏负荷。 4、心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血

12、或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。 二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。 三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。,病因和发病机理,一、冠状动脉病变 lad：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 lcx：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(rca)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室,病理解剖和病理生理,左冠脉主干,二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：,1、出现心室舒张和收缩功能障碍 2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。 ami引起的心力衰竭称为泵衰竭。killip分级：

13、级：无明显心衰 级：左心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克,心肌梗死后果,一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重 二、症状： 1. 疼痛 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。 性质多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。 程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天,临床表现,2. 全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现。 3. 胃肠道

14、症状 4. 心律失常 5. 低血压和休克 6. 心力衰竭：急性左心衰,三、体征： 1.心率增快、心脏扩大 2.心尖区s1低钝，出现s3、s4 3.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音 4.紫绀 5.双肺湿罗音,心肌梗死的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）窒息样呼吸、端坐呼吸、喀粉红色泡沫痰、出汗及紫绀 以晕厥为首发表现 突然晕倒、意识丧失、 avb ，hr3040次/分 以心源性休克为首发表现面色苍白、冷汗淋漓、四肢湿冷、意识淡漠伴bp 、hr 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,一、心电图,心电图及实验室检查,急

15、性冠脉综合征,无 st 段抬高,有st 段抬高,不稳定型心绞痛,非q波梗死q波梗死,无st段抬高的心梗,(一)、特征性改变 1.宽而深的病理性q波： 面向心肌坏死区导联q波时间0.04s ，在以r波为主的导联上q波振幅同导联的1/4。 2.st段增高呈弓背向上型 3.t波倒置,心肌梗死的心电图演变,(二)、动态性改变 超急性期：起病后数小时内；无异常高尖t波 急性期：数小时后，st-t成单向曲线；r波降低，出现病理性q波 亚急性期：数日至2周。st回到基线，t平坦或倒置。 陈旧期：数周至数月后。t波对称倒置。q波或消失，或者长期存在。,(三)、定位、定范围,二、实验室检查 1.wbc，esr增

16、快 2.血清心肌标记物增高 3.血清肌红蛋白增高（mb）： ami后1h升高，48h达峰值，24小时内恢复正常。 血清肌凝蛋白轻链（cm-lc）增高：ami后46h升高，24d达峰值，持续10d以上，特异性较高，敏感性较差。 心肌肌钙蛋白（ctn-i）增高：ami后24h升高，1024小时达峰值，持续510d以上，特异性高，敏感性较好。,心电图及实验室检查,注意： 应同时测定丙氨酸转氨酶 () , 方有意义 ; :肌酸激酶 ;- :肌酸激酶同工酶 ; :天冬氨酸转氨酶 天冬氨酸转氨酶 ()、肌酸激酶 ()、肌酸激酶同工酶 ( )为传统的诊断的血清标记物 ,但应注意到一些疾病可能导致假阳性 ,如

17、肝脏疾病 (通常 )、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物 ,但骨骼肌损伤可能影响其,特异性 ,故早期检出肌红蛋白后 ,应再测定 、肌钙蛋白()或肌钙蛋白 ()等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 ,其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计或的浓度.用作快速诊断的参考 ,但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。-和总作为诊断依据时 ,其诊断标准值至少应是正常上限值的 2倍。,心电图表现可诊断,在血清标记物

18、检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义 ,早期血液化验结果为阴性 ,但临床表现高度可疑 ,则应以血清心肌标记物监测。推荐于入院即刻、2 4、6 9、12 24采血 ,要求尽早报告结果 ,或采用快速床旁测定 ,以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死 ,则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物 ,例如肌红蛋白、-及其他心肌标记物 ,以确定再梗死的诊断和发生时间。,心肌梗死的诊断,的诊断标准 必须至少具备下列三条标准中的两条 : 缺血性胸痛的临床病史 ; 心电图的动态演变 ; 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 部分心肌梗死患者心电图不表现段抬高 ,而表现为其他非诊断性心电图改变 ,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值 。在应用心电图诊断时应注意到超急性期波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现 。,一、心绞痛 二、急性非特异性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、急腹症 五、主动脉夹层分离,心肌梗死的鉴别诊断,心绞痛与ami,心绞痛与ami,急性非特异性心包炎,常有上呼吸道感染史 有较剧烈而持久的心前区疼痛,疼痛与