外科医学课件：胃十二指肠疾病

1、胃十二指肠疾病,首都医科大学附属北京潞河医院 普外科 刘佐军,目的要求 1. 掌握胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻的外科治疗；胃癌的临床表现、诊断和治疗原则。 2. 熟悉胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断和治疗原则；胃溃疡和十二指肠溃疡的外科手术方式和术后并发症。 3.了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理；胃癌的病因、病理；胃溃疡和十二指肠溃疡的外科治疗适应证。,胃位于食管和十二指肠之间,返回,胃解剖（自学）,胃解剖（自学）,结构： 贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹 分部： 1）Upper 2）Middle 3）Lower,胃解剖（自学）,韧带： 胃膈韧带； 肝胃韧带； 胃

2、脾韧带； 胃结肠韧带; 胃胰韧带,胃血管（自学）,动脉： 1）胃左动脉 （腹腔动脉干） 2）胃右动脉（肝固有动脉） 3）胃网膜左动脉（脾动脉） 4）胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉） 5）胃短动脉、胃后动脉（脾动脉）,胃血管（自学）,静脉： 1）胃左静脉（冠状静脉，汇入门静脉） 2）胃右静脉（汇入门静脉） 3）胃网膜左静脉（汇入脾静脉） 4）胃网膜右静脉（汇入肠系膜上静脉） 5）胃短动脉、胃后动脉（汇入脾静脉）,胃的淋巴引流（自学）,共16组淋巴结 1）腹腔淋巴结群 2）幽门上淋巴结群 3）幽门下淋巴结群 4）胰脾淋巴结群,胃的神经（自学）,神经（支配胃的运动和分泌）： 1）交感神经（来源于腹腔神

3、经丛节后纤维）兴奋抑制胃的运动和分泌 2）副交感神经 （来源于迷走神经） 兴奋增强胃的运动和分泌,“鸦爪”,胃壁结构（自学）,胃壁由外向内依次为 (浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层) 胃壁的肌层属 (平滑肌) 环形肌在？处增厚形成括约肌 (贲门和幽门),胃生理（自学）,一、胃的运动 （容纳、研磨、输送） 空腹时胃容量 (50ml/1000ml) 胃的平滑肌收缩由胃电驱动，起搏点位于胃底近大弯侧的肌层内。分慢波（slow waves）和快波（spikes or fast waves）两种波形,胃生理（自学）,胃的排空：由三种胃运动协调管理 1）近端胃的“慢缩” 2）胃蠕动 3）幽门的活动 胃排空速

4、度与食物的性质和量有关，也受神经和内分泌激素调节,胃生理（自学）,二、 胃的分泌 正常成人每日胃液分泌量 (1500-2500ml) 胃液的主要成分 （胃酸、酶、粘液、电解质和水） 分泌胃液的细胞包括 （壁细胞、主细胞、粘液细胞、G细胞） 胃液中的主要阳离子 （钠离子） 胃液的正常PH值 （1.0-1.5）,二、 胃的分泌 分基础分泌（消化间期分泌/自然分泌）和餐后分泌（消化期分泌/刺激性分泌） 餐后分泌分为三相： 1、头相：20%-30% 2、胃相：60%-75% 3、肠相：5%-10%,胃生理（自学）,十二指肠解剖（自学）,形态：呈“C”型，长25cm 分四部分： 1、球部（4-5cm）

5、2、降部（7-9cm） 3、水平部（10cm） 4、升部（3-5cm）,十二指肠血管,血供来源： 胰十二指肠上动脉 来自于胃十二指肠动脉 胰十二指肠下动脉 来自于肠系膜上动脉,十二指肠生理（自学）,胆汁、胰液经十二指肠乳头进入十二指肠 十二指肠粘膜的Brunner细胞分泌富含蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶的消化液 十二指肠粘膜的内分泌细胞分泌促胃液素、胆囊收缩素、肠抑肽等,胃 溃 疡,病因：1）幽门螺杆菌感染HP （helicobacter pylori） 2）胃粘膜屏障受损（胃排空障碍、十二指肠液反流） 3）非甾体类抗炎药(NSAID) 表现： 餐后1/21小时痛 抗酸药疗效不明显,十二指肠溃疡,病

6、因： 胃酸过多，原因是 1）壁细胞过多 2）迷走神经亢进 3）胃排空过快,表 现： 空腹痛 进食后缓解 抗酸药有效,胃十二指肠溃疡外科治疗(gastroduodenal ulcers)! ! !,手术指征： 1、急性穿孔 2、溃疡大出血 3、瘢痕性幽门梗阻 4、不能排除或已证实有癌变 5、经内科系统治疗无效的顽固性溃疡,急性胃十二指肠溃疡穿孔,(acute perforation),病因病理,十二指肠溃疡穿孔：90%在球部前壁 胃溃疡穿孔：60%在小弯 游离穿孔：胃内容进入腹腔至腹膜炎 包裹穿孔：无腹膜炎,表现： 1）原有溃疡症状加重，或服用非甾体类抗炎药、皮质激素等 2）突然出现上腹剧痛迅速

7、扩散全腹 3）全腹压痛、反跳痛，肌紧张，呈 “板状”，肠鸣音消失 4）X 线示膈下游离气体， ！ ！ ！ WBC增高,诊 断： 根据病史，表现，体征，辅检 鉴别诊断： 1）急性胰腺炎 2）急性阑尾炎 3）急性胆囊炎,治疗,非手术治疗指征： 症状轻，一般情况好的单纯性空腹小穿孔 经非手术治疗6-8小时 不好转反加重者应手术,手术治疗： 凡不适合非手术治疗者须尽早手术 1）胃大部切除术： 一般情况好，穿孔在8小时以内，腹腔炎症轻，胃肠壁水肿轻,2）穿孔修补： 不适合行彻底手术者,3）穿孔修补加选择性迷走神经切断术,4）腹腔镜手术,胃十二指肠溃疡大出血,病因与病理： 溃疡侵蚀动脉血管破裂导致大出血，

8、为动脉性，十二指肠溃疡多于球部后壁，胃溃疡多于小弯,表现： 呕血，黑便，面色苍白、口渴、脉快 失血超过800ml时，出现休克症状 腹部体征不明显,诊 断： 溃疡病史，呕血，黑便，内镜,血管造影,鉴别诊断： 无溃疡病史者需与下列病鉴别 食道静脉曲张破裂出血 胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血,治 疗：,内科治疗：多数病例可控制出血 补充血容量、胃肠减压、止血剂、H2受体阻断剂或质子 泵抑制剂 胃镜下治疗 对全身情况差，不能耐受手术治疗或诊断不明者，可行急诊内镜检查并治疗,外科治疗：手术指征,1）积极非手术治疗无效 2）出血速度较快，短期内出现休克 3）高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小

9、4）地处偏僻，无血库或血源者 5）经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者,手术方式,1、出血部位贯穿缝扎： 2、胃大部切除术：若溃疡切除困难行旷置，需贯穿缝扎溃疡及处理周围血管,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,（pyloric obstruction）,病因及病理： 1）痉挛性 2）水肿性 3）瘢痕性 表现： 呕吐、量大、宿食 营养不良 消瘦、脱水,诊 断： 1）长期溃疡史 2）呕吐量大、不含胆汁、多发于下午或晚间 3）胃型、振水音 4）X 线钡餐示胃扩大，钡剂存留,鉴别诊断： 1）活动性溃疡至幽门痉挛、水肿 2）胃癌 3）十二指肠球部以下病变所至梗阻,治疗：,为手术绝对适应症 胃肠减

10、压，高渗盐水洗胃，补充水、电解质、营养 胃酸高者、溃疡疼痛较剧的年轻病人可行胃大部切除术 胃酸低着、全身情况差的老年人行胃空肠吻合术,胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项,一、穿孔修补术,缝合技巧：沿胃纵轴进针；贯穿全层，但不要缝到对面胃壁；打结时松紧适度，避免切割，必要时先覆盖大网膜再结扎；怀疑恶变时需取穿孔处组织送检。,二、胃大部切除术,机理： 1）切除了胃大部份使胃酸和胃蛋白酶分泌 减 少 2）切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素 3）切除了溃疡及溃疡的好发部位,胃大部切除的范围,胃切断解剖标志线：小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉最下第一分支连线,胃大部切除术,胃肠重建术式 毕 I 式

11、 毕 II 式 胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,毕 式,毕式及Roux-en-Y吻合,胃迷走神经切断术,迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,胃大部切除术后并发症! ! !,术后早期并发症 1、术后出血：胃肠道内出血和腹腔内出血 2、术后胃瘫：以排空障碍为主的综合征（Postsurgical gastroparesis syndrome）。术后非机械性梗阻为主要表现的一种功能性疾病，多见于上腹部术后，尤其胰腺和胃术后。机理：迷走神经切断后导致胃蠕动不协调；胃电起搏点消失；术后交感神经兴奋。,3、术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏,4、十二指肠残端破裂,5、

12、术后梗阻 输入袢梗阻 输出袢梗阻 吻合口梗阻,术后远期并发症 倾倒综合征:分早期倾倒综合征（与高渗性胃内容物快速进入肠道引起大量血管活性物质分泌有关）和晚期倾倒综合征（与食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌，引起低血糖）。,碱性反流性胃炎：,溃疡复发 营养并发症 残胃癌：（胃大部切除术后5年以上，与残胃粘膜萎缩有关）,胃 癌（了解）,（gastric carcinoma）,返回,病因：,地域环境 饮食习惯 幽门螺旋杆菌感染（亚硝胺和粘膜慢性炎） 癌前疾病、癌前病变 遗传素质（抑癌基因缺失及癌基因过度表达）,癌前疾病（precancerous condition): 是一个临床概念，是指某些具有癌易

13、发倾向的胃疾病 胃溃疡 2-5%（癌变率） 慢性萎缩性胃炎 10% 胃息肉（腺瘤性） 11% 残胃 2-10% 肥大性胃炎 10-13.4%,癌前病变（precancerous lesion): 是病理组织学概念 是指一类容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，是发生癌变常见的共同性病理基础和前驱。 如胃粘膜的 1.肠上皮化生 2.异形增生重度异形增生易与分化较高的早期癌相混淆，重度异性增生者75%-80%可发展成癌,二、病理,（一）大体类型：早期和进展期癌 早期胃癌（early gastric cancer）：指病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移均为早期癌 小胃癌：癌灶直径

14、在内 微小胃癌：癌灶直径 超微小胃癌：（一点癌、原位癌）,进展期胃癌(advanced gastric cancer)：浸润深度超过粘膜下层，又称中晚期癌 orrmann 分型： 局限型： I型：息肉型（肿块型） II型：溃疡限局型 浸润型：III型：溃疡浸润型 IV型；弥漫浸润型 （皮革胃）,（二）组织学类型：绝大多数为腺癌 （三）浸润和转移： 1.直接浸润：穿破浆膜后直接浸润周围脏器和组织 2.淋巴结转移：是胃癌的重要转移途径，分成三站16组（23组）,3.血行转移： 晚期可至肝、肺、骨、肾、 4.腹腔种植： 腹膜、大网膜、盆 卵巢（Krukenberg瘤）,胃周淋巴结分组,1）贲门右 2

15、）贲门左 3）胃小弯 4）胃大弯 5）幽门上 6）幽门下 7）胃左动脉干 8）肝总动脉旁,9）腹腔动脉干 10）脾门 11）脾动脉干 12）肝十二指肠韧带 13）胰头后 14）肠系膜上动脉根部 15）结肠中动脉周围 16）腹主动脉周围,补充：17）胰头前 18）胰下缘 19）膈肌下 20）食管裂孔旁 110）胸下段食管旁 111）膈肌上 112）后纵膈 此外还有两处胃外淋巴结有重要临床意义： 1.左锁骨上淋巴结 2. 脐周淋巴结,（四）病理分期： 一般采用国际抗癌联盟（International Union Control Cancer-Iucc，UICC）和美国癌症联合会（American

16、Joint Committee on Cancer,AJCC）公布的pTNM分期 T 代表原发肿瘤浸润胃壁的深度 T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或粘膜或粘膜下层 T2：肿瘤侵及固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜； T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器,N：淋巴结转移情况 N0：无淋巴结转移（淋巴结15个） N1：1-2个区域淋巴结转移 N2： 3-6个区域淋巴结转移 N3： 7个区域淋巴结转移,M：远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 根据T、N、M不同的组合 可出现各种分期，共有-,三.临床表现： 早期：症状不典型，不明显，或类似慢性胃炎或

17、消化性溃疡症状。体征（一） 中晚期：胃部症状明显，疼痛，食欲下降，消瘦乏力，贫血，进食梗阻感，呕吐，呕血，黑便 晚期可出现胃区包块，黄疸，腹水直肠膀胱凹陷结节，左锁骨上LN肿大，恶病质,四、诊断要点： 1.45岁，出现胃部症状或原有胃部症状逐渐加重者，明显消瘦，食欲不振，应高度警惕 2.有癌前疾病或癌前病变者，出现胃部症状时，应高度警惕 3.有胃癌家族史或原有胃病史人群定期检查 4.原因不明的慢性消化道失血,胃癌的检查方法,1、X线钡餐检查 2、纤维胃镜 3、腹部超声、超声内镜 4、螺旋CT与正电子发射成像检查PET 5、血液肿瘤标记物CEA、CA199、 CA125等,胃癌根治性手术要求,1

18、、胃切除范围：胃切缘距肿瘤边缘肉眼5cm以上；远侧部应切除十二指肠第一部3-4cm；近侧部切除食管下端3-4cm。 2、淋巴结清扫：分为D0、D1、D2、D3，根治程度分为A、B、C三级。 3、早期胃癌以D1为主的胃部分切除（腹腔镜或开腹），部分可采取EMR 进展期胃癌以D2为主的胃切除 扩大的胃癌根治术： 4、姑息性手术:,胃癌根治手术的基本要求： 1.合理地切除原发灶（切除80%远、近或全胃） 2.切除大小网膜、横结肠系膜前叶、肝十二指肠韧带腹膜及胰腺被膜； 3.清除转移和可疑转移的胃周淋巴结； 4.及时处理腹腔内的脱落癌细胞和亚临床病灶（43C双蒸馏水+抗癌药冲洗腹腔，腹腔内置泵化疗等）

19、,L区胃癌LN清扫范围,3.4d.5.6,1.7.8a.9.11p.12a.14v,M区胃癌LN清扫范围,1.3.4sb.4d.5.6,7.8a.9.11p.12a,U区胃癌LN清扫范围,1.2.3.4sa.4sb,4d.7.8a.9.10.11p.11d,淋巴结的规范性清扫能有效的改善预后、降低复发转移率、提高生存质量 胃肠癌的淋巴结转移情况对判断疾病分期、预后、术后放化疗以及化疗方案制定等起着重要作用,胃肠癌手术是否根治是手术疗效的关键 是否合理、干净清除肿瘤周围淋巴结是决定手术根治的重要因素之一 手术既达到合理根治又不盲目扩大增加创伤及并发症是目前外科追求的目标,新辅助化疗及术后辅助化疗

20、： 方案很多，疗效不一 基本药物：5Fu（希罗达、替吉奥）、 MMC 、羟基喜树碱、铂类 靶向药物治疗适合HER2阳性患者（曲妥珠单抗等） 此外免疫治疗、基因治疗（基因检测）、中医中药治疗，均有一定效果,胃癌预后,规范治疗后的期胃癌5年生存期82-95%，为55%，期为15-30%，期仅2%。粘液腺癌较分化型腺癌，贲门癌与胃上1/3近端癌较远端癌预后差。,术中判断淋巴结转移的方法,术中淋巴结病理检查 术中肉眼判断淋巴结转移 大 白 鼓 硬 术中肿瘤周围注射纳米炭,淋巴示踪剂（纳米炭）,胃淋巴瘤,原发性恶性淋巴瘤约占胃恶性肿瘤的3%5%，仅次于胃癌 发病年龄以4560岁居多，男性较高 幽门螺旋杆

21、菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤发病密切相关 低度恶性胃粘膜相关淋巴瘤90%以上合并幽门螺旋杆菌感染,胃淋巴瘤,病理： 95%以上胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以B淋巴细胞为主，病变可发生在胃的各部，以胃体后壁和小弯侧多见,胃淋巴瘤,临床表现 早期可类似一般胃病，可有腹痛、消化道出血、体重下降等，部分病人上腹部可触及包块，少数并可有不规则发热,胃淋巴瘤,诊断 钡餐可见胃窦后壁或小弯侧面积较大的浅表溃疡，胃粘膜形似卵石样不规则充盈缺损，肿块虽大仍可见蠕动通过病变处是其特征。内镜超声（EUS）、CT均可见胃壁增厚明显,胃淋巴瘤,治疗 早期低度恶性可采用抗幽门螺旋杆菌

22、治疗 抗生素治疗无效或肿瘤侵及肌层以下可采用手术、放、化疗，姑息切除也可减瘤 常用化疗方案 CHOP，对化疗较敏感,胃的胃肠道间质瘤,胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，60%70%发生在胃，20%30%发生在小肠。这类肿瘤起源于胃肠道为定向分化的间质细胞。约占胃肿瘤的3%，应视为有恶性潜能的肿瘤,胃间质瘤,病理 呈膨胀性生长，可单发或多发，瘤体较大可造成肿瘤内出血、坏死、囊性变，形成溃疡致消化道出血,胃间质瘤,临床表现 瘤体小可不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病症状，较大可及腹部包块,胃间质瘤,诊断 钡餐可见胃粘膜隆起，呈突向腔内的类圆形充盈缺损，胃镜可见粘膜下肿块，顶端可有中心溃疡，组织标本的免疫组化显示CD117和CD34过度表达，可最终确诊,胃间质瘤,首选：手术治疗，不必广