产前保健-助产培训

1、产前保健 Prenatal Health Care,概 述,前 言, 产前保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要 措施 著名产科学者Eastman曾经指出：“在当今时代，进行孕期保健来拯救孕产妇生命，是其他任何手段无法比拟的”,前 言, 传统的产前保健缺乏询证医学证据的支持，不 适应现代产前保健的要求 产前检查方案不一致，也是导致目前我国孕产 妇死亡率和出生缺陷率较高的重要原因,定 义, 美国妇产科学院（2002年）把产前保健定义为 ： 从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括：孕前检查、及时诊断早孕、首次产前检查和随后的产前检查,定 义, 产前保健

2、内容 对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药 ，及时发现和处理异常情况 对胎儿的宫内情况进行监护 保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩,定 义,围生医学 研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残率、保障母儿健康具有重要意义,定 义,围生期 指产前、产时、产后的一段时期 孕产妇经历妊娠期、分娩期、产褥期3个阶段,妊娠期分娩期产褥期,定 义,围生期示意图,.,妊娠满28周至产后1周 妊娠满20周至产后4周 妊娠满28周至产后4周 从胚胎形成至产后1周,定 义, 围生期死亡率是衡量产科和新生儿科质量的重 要指标 产前保健是围生期保健的关键,女性生殖系统解剖,

3、 女性内生殖器：阴道、子宫、输卵管和卵巢 女性生殖器官的邻居：尿道、膀胱、输尿管、 直肠及阑尾 血液供应主要来源：卵巢动脉、子宫动脉、阴 道动脉及阴部内动脉 骨盆的组成：骶骨、尾骨及左右两块髋骨 骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型,子宫：长78cm宽45c厚23cm重约50g 容量约5ml, 子宫肌层非孕时厚约0.8cm，分为3层： 内层 肌纤维环形排列 中层 肌纤维交叉排列 外层 肌纤维纵行排列 子宫收缩时能压迫血管，有效的控制子宫出血,4对子宫韧带 圆韧带阔韧带主韧带 宫骶韧带,输卵管全长814cm,妊娠生理, 受精后第67日受精卵着床 受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量hC

4、G ,着床后能在母血中检测出hCG。早期分泌量增加快，约2日增长一倍，810周血清hCG浓度达高峰，为50100kU/L。分娩后若无胎盘残留，产后2周内消失 蜕膜分为3部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜,受精卵, 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。 妊娠足月胎盘的大体结构：妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450650g,直径1620cm，厚13cm，中央厚，边缘薄。, 胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能。 胎盘合成的蛋白激素有人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。, 胎膜由绒毛膜和羊膜组成。 妊娠足月的脐带长307

5、0cm，平均约55cm， 直径0.82.0cm 羊水量：妊娠8周510ml,妊娠10周约30ml，妊娠20周约400ml，妊娠38周约1000ml，妊娠40周羊水量约800ml, 羊水的来源： 早期：主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的 透析液 中期：胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水 的渗透压逐渐降低 晚期：胎儿肺参与羊水的生成，每日 600800ml,从肺泡分泌至羊膜腔 胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡, 羊水的功能 保护胎儿 保护母体, 宫腔容量：非孕时约5ml或稍多，至妊娠足月约5000ml或更多 子宫峡部：非孕时长约1cm，临产后伸展至 710cm 血容量：妊娠3234周达高峰，增加

6、40%45%，平均约增加1450ml 体重：平均增加12.5kg,孕前保健,孕前保健, 孕前3个月 优生的起点 健康教育及指导 ， 遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划怀孕的夫妇进行孕前健康教育及指导,孕前保健 双方健康状态的评估 精神心理健康 生活、工作、个人嗜好 特殊人群必要的化验（排查孕前高危因素、体 格检查 ）,补充叶酸,孕期保健,孕期的划分,早孕 13周末之前,中孕 第1427周末,晚孕 第28周以后,孕周的划分 妊娠期全过程平均280天 ，即40周 8周前为胚胎，8周至足 月为胎儿 足月： 37周以后 过期： 42周,孕期保健目的, 主要目的 确定孕妇和胎儿 的健康情况

7、估计孕期和胎龄 制定接下来的产 科检查计划,产前检查的时间 孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系 统提供有证可循的产前保健项目 取消传统的规律间隔访视模式，孕期保健的日 程安排要由产前检查的目的决定,产前检查的时间 根据产前检查项目的需要推荐： 早孕期： 6-8周、 10-14周 中孕期：15-19周、20-24周、24-28周晚孕期：30-32周、32-36周、38-41周,产前检查的次数, 8-11次 有高危因素者，酌情增加次数 合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保 健的质量，也节省医疗卫生资源,首次产检内容, 时间：妊娠6-8周 目的 确定妊娠 健康教育及指导 常规保健内容 详细

8、询问病史，排查孕期高危因素系统的全身体格检查 必要的辅助检查,病 史, 年龄： 1 8岁、 35岁 职业：接触有毒物质 核实孕周、推算预产期 月经不规律或者不能记得LMP者可考虑行 超声检查确定孕周 根据末次月经，月份减3或加9，日期加7,病 史, 月经史、孕产史 有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史 既往史、手术史 高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核、手术史 家族史 家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠、遗传病史 丈夫健康情况 有无遗传病史,体格检查, 一般情况 发育、营养、精神、步态、身高、体重 生命体征 特别是血压 心肺腹 四肢、脊柱 盆腔双合诊,辅助检查 血常规、尿常

9、规、ABO血型、RH血型 凝血功能 肝肾功能、空腹血糖 乙肝病毒、梅毒、HIV、丙肝 B超检查、心电图 备查项目（地中海贫血、铁蛋白、甲功、 TORCH）,健康教育及指导 孕妇学校宣教讲课 建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d 对有遗传家族史的孕妇，应由专科医师做遗传 咨询,妊娠10-14周产前检查 健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 建立孕期保健手册，分析首次产前检查的 结果，重点询问阴道出血、饮食情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围听胎心 辅助检查： B超测量胎儿NT值,早孕期

10、常见并发症, 早孕反应 妊娠剧吐 异常表现 出血-先兆流产 -胚胎胎儿停止发育-异位妊娠 -葡萄胎,中孕期, 胎儿生长发育 快速期 85g/周, 加强营养,补充微量元素、维生素 （体重0.50.75Kg/周）, 胎动出现（18周） 不能错过的检查： B超、唐筛、糖筛 特殊的检查高龄和不良孕产史：羊水穿刺、 绒毛活检、脐静脉穿刺,母亲年龄与染色体异常的关系（活产儿）,超声引导下羊膜腔穿刺术,经皮脐血取样,妊娠15-19周产前检查 健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问阴道出血、饮食、运动情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围听胎心 辅助检查：唐筛（14-20w） 备查项目,妊

11、娠20-24周产前检查 健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围听胎心 辅助检查：胎儿系统超声、血尿常规、TCT 备查项目,妊娠25-28周产前检查 健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情 况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围听胎心 辅助检查：血糖筛查（24-28w） 、尿常规 备查项目,中孕期常见并发症, 晚期流产 子宫畸形宫颈口松弛子宫肌瘤 妊娠高血压疾病 妊娠期糖尿病,晚孕期, 胎儿最速增长期 38周前 胎儿200g/周 加强营养少量多餐 加强自我监护记

12、录胎动 注意并发症发生,妊娠30-32周产前检查 健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情 况 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围胎儿大小、胎位、胎心率 辅助检查：尿常规、肝功、NST检查 备查项目,妊娠32-36周产前检查 健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、宫缩、见红、分娩计划等 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先 露固定情况） 听诊胎心（1分钟） 辅助检查：超声、NST 、心电图,妊娠38-41周产前检查 健康教育及指导：孕妇学校宣教讲课 常规保健内容 询问胎动、宫缩、见红、

13、分娩计划等 体格检查：体重、血压、水肿、宫高、腹围四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先 露固定情况） 听诊胎心（1分钟）辅助检查：超声、NST,晚孕期常见并发症 早产宫缩、见红、B超宫颈缩短 出血前置胎盘、胎盘早剥、宫颈病变 胎儿发育异常,过大：GDM 营养过度 父母遗传,过小：有合并症 胎盘功能低下 营养不全面 胎膜早破：炎症、胎位不正 胎位不正,前置胎盘,胎盘早剥,腹部检查, 视诊：形状、大小 触诊： 子宫长度：从宫底至耻骨联合上缘距离 腹围：绕脐一周的数值四步触诊法 听诊：听胎心，听诊部位取决于先露部及其下 降程度,四步触诊 法, 第一步 判断在宫底的胎儿部分 检查者两手置于宫底部，手

14、测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周期是否相符。后以两手指腹相对交替轻推 胎头：硬而圆，有浮球感胎臀：柔软且形态不规则,四步触诊 法, 第二步 检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。若可推动则未衔接,四步触诊 法, 第三步 检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接 若可推动则未衔接,四步触诊 法, 第四步 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度 先露部为胎头时，一手可顺利进入骨盆

15、入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧,四步触诊法, 胎姿势：胎儿在子宫内的姿势 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系 胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分 胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关 系,骨盆外测 量, 髂棘间径 协助孕妇平卧位于检查床上 触清两侧髂前上棘，测量两侧髂前上棘外侧缘 间的距离。 查看数据并记录。正常值为2326cm,骨盆外测 量, 髂嵴间径 协锄孕妇平卧位于检查床上 测量两侧髂嵴外缘间的最宽距离 查看数据并记录。正常值为2528cm,骨盆外测 量, 骶耻外径 协助孕妇取左侧卧位，右

16、腿伸直，左腿屈曲 为耻骨联合上缘中点至第五腰椎棘突下凹陷处 的距离。(相当于菱形窝上角) 查看数据并记录。正常值为1820cm,骨盆外测 量, 出口横径(坐骨结节间径) 协助孕妇呈仰卧位，两腿弯 曲双手紧抱双膝 测量时检查者面向孕妇外阴部，触到坐骨结节，测量两坐骨结节内缘间的距离,骨盆外测 量, 耻骨弓角度 正常值约90，小于80为不正常；其弯度与 角度反映骨盆出口大小 测耻骨弓角度用左右手拇指指尖斜着对拢放在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测两拇指间的角度,骨盆外测 量, 出口后矢状径 为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离 检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向部骶骨方向，拇指置于孕妇

17、体外骶尾部，找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量 正常值为8 9cm,出口后矢状径测 量,骨盆外测 量, 髂棘间径 、髂嵴间径可间接了解骨盆入口横 径长度 后矢状径与出口横径之和大于15cm，则出口 可通过正常足月胎儿,骨盆内测 量, 骶耻内径，又称对角径 耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。正常值应大于12.513cm。此数值减去1.52cm，即为真结合径长度 测量时将伸入阴道的中指尖触到骶岬上缘中点，使食指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手的食指标记此紧贴点后，抽出阴道内手指，测量中指尖至此标记点的距离，即为骶耻内径 中指尖触不到骶岬，表示此径线

18、正常,骶耻内径（对角径）测量,骨盆内测 量, 坐骨棘间径 测量时检查者将阴道内的手指扪触到两侧坐骨棘，只能估计其间距离，正常值为10cm 也可用中骨盆测量器测量，但临床少用。内测量时还应注意骶骨弯度、坐骨切迹之宽度及耻骨弓角度,骨盆内测 量, 坐骨切迹宽度 代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨 下部间的距离，即骶棘韧带宽度 将阴道内示指置于韧带上移动，能容纳3横指（5.56cm）为正常，否则为中骨盆狭窄,分娩方式 37周全面评估决定分娩方式 孕妇全面健康状况 有无合并症胎儿大小 胎位 骨盆大小社会因素,孕期检查 的间隔及常规项, 早孕期 1-2次 中孕期 每4周一次,目, 晚孕期 36周前 每两周一次 37周开始每周一次 每次查体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心 、胎儿大小、水肿有无、2-4周查血尿常规,孕期B超检查, 次数 利弊 局限性：仪器、经验、不明显的畸形,孕期B超检查, 第一次68周 目的：确定宫内妊娠，核实预产期 第二次1824周 目的：筛查畸形，核实预产期,孕期B超检查 第三次3234周 目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解 胎盘、羊水有无异常 第四次3840周 目的：了解胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小） 、羊水量的情况，决定分娩方式,孕妇管理, 实行孕产期系统保健的三级管理 城市开展医院三级分工