上海交通大学《法医学》06猝死.ppt

1、a,1,猝 死,Sudden death,a,2,实 例,孕妇，陈某，G3P2，39周+2/7，河南人； 现病史：在卫生院产前检查，胎膜未破，胎心145次/分，孕妇下床时，突然抽搐，滑倒在地，神志不清，血压，心率为0，抢救无效死亡。 临床诊断：猝死。,a,3,大体,口唇、指甲青紫； 腹腔内少量血性积液； 子宫及双侧附件完好，宫内胎膜未破； 心包腔内血性积液（200ml）及凝血块（218g，14*13*2cm3） 主动脉瘤（距主动脉瓣上0.5cm，直径6.5cm，瘤壁极薄，有破口） 肺动脉瓣6.5cm（正常8.5cm），距肺动脉瓣口4cm处，肺动脉直径1.5cm，仅容纳一小指通过。 左侧甲状腺腺

2、瘤伴囊性变。,a,4,a,5,a,6,概 述 一、猝死的概念 猝死(sudden death)是指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或功能障碍，发生突然的出人意外的非暴力死亡。,a,7,二、猝死的特点意外性 猝死的主要特点是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。突然性 从发病开始到死亡的时间，WHO规定以24小时为限。有的在几十秒钟内死亡，称为即时死(instantaneous death)。自然性与非暴力性 猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死，必须首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和机能障碍。,a,8,常见的猝死诱因：1.精神、心理因素:“喜、怒、哀

3、、乐、悲、思、恐”等，是引起猝死的常见诱因。2.过冷过热：气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺部感染、虚脱。3.体力活动：剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾跑、登高、斗殴、搬抬重物等。 4.其它；暴饮暴食、吸烟、轻微外伤、感染、性交甚至睡眠中。,a,9,三、猝死的一般统计资料 性别：男性显著多于女性（约2倍）。 原因可能是： 1.与体内性激素有关； 2.男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多； 3.男性体力劳动重、户外活动多、社会交往广等。 年龄：两个高峰：初生后6个月；3050岁之间。 职业：猝死可见于各种不同的职业，尤以工人和 农民为多，其次是干部和知识分子，军人 和学生较少。,a,10,季节：猝死可

4、发生在任何季节。在北方以寒冷 的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。 说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生 上均有重要意义。场所：猝死可发生任何场所。少数死于医院的 急诊室或病房；大多数为医院外死亡包括 在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中猝 死、路上行走中猝死以及家中猝死等。 由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事 故、甚至怀疑到自杀、他杀。,a,11,表1 1017例猝死发病情况 情 况 例 数 ( %) 睡眠中 203 (20.0) 医院内 138 (13.6) 走路、骑车 53 ( 5.2) 疾跑 38 ( 3.7) 运动、比赛 43 ( 4.2) 口角、激动 93 ( 9.1) 饮酒、吸烟

5、、饱食 177 (17.4) 便秘、腹压、增加 54 ( 5.3) 游泳、过冷、过热 23 ( 2.3) 休息、安静 55 ( 5.5) 其他或不明 140 (13.8) 共计 1017 ( 100),a,12,四、猝死的原因 几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性，但其发生率不同。* 成人猝死中，心血管系统疾病占首位，呼吸系 统或神经系统疾病疾病居次，消化、泌尿生殖 系统和内分泌器官疾病较少。* 婴幼儿（05岁）猝死中，呼吸系统疾病占2/3，其次为消化系统和心血管系统疾病。 猝死的死亡原因，绝大多数通过尸体剖验和组织学检查等可查明，但仍有少数做了全面系统解剖，仍未发现足以说明死因的器质性病变

6、。,a,13,表2 1017例法医猝死案件的死亡原因分布,a,14,五、猝死的法医学鉴定 猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死（包括中毒）；也有他杀后伪报猝死；还有些发生在与人争吵、殴斗以及不明情况下（有无传染病、流行病、工伤、职业病或医疗纠纷等），为查明死因、澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。（一）步骤认真仔细的案情调查；全面重点的现场勘查；完整系统的尸体解剖；必要可靠的辅助检查；综合分析，作出科学客观的鉴定结论。,a,15,（二）死因分析及鉴定结论 1.死因明确：器官的器质性病变显著足以说明死因，并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。 2.自然性疾病同时体内有药(毒)物：如检出致死量的毒物

7、或药物，判定为中毒死。如药物量少，应注意是否与治疗、嗜好或职业接触有关；注意疾病是否严重并足以致死。 3. 器质性病变较轻或不明显： *器质性病变较轻，结合症状确定死因：冠状动脉粥样化呈23级狭窄，生前无明显症状，只能推断死因；生前如有心绞痛发作史，可判定冠心病死； *病变轻微不足以确定死因：采取排除法。必须排除暴力性死亡；慎重诊断青壮年猝死综合征(SMDS)、婴幼儿猝死综合征(SIDS)。,a,16,4.自然性疾病与损伤并存：死因分析鉴定比较困难，常常引起争议。 单纯因损伤致死：尸检发现致命伤。 单纯因疾病致死：损伤轻微，尸检发现致死性 病变。 损伤是主要死因，疾病是辅助因素：损伤属于 条件

8、致命伤，疾病不会迅速致死，受伤后发生 死亡。如脾肿大，腹部受打击后破裂致死。 疾病是主要死因，损伤是辅助因素： 疾病较重，可潜在致死，损伤较轻微。如脑血管畸形，头部击。,a,17,六、猝死尸体的一般病理所见 除特异的病理改变外，常可见一些非特异的急性死亡的改变如尸斑显著，呈暗紫红色；心脏及大血管内血液不凝，呈暗红色，无鸡脂样凝血块形成；左心及腔静脉扩张、充血；肺、肝、肾、脾等各器官显著淤血；心和肺的浆膜及其它器官表面可有小出血点。,a,18,一、心血管系统疾病,冠动脉粥样硬化性心脏病（50%） 猝死机理：心肌梗死广泛或梗死区破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纤颤或心脏停

9、搏（心脏骤停） 鉴定要点：有明显的冠状动脉硬化（III-IV级以上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变部明显的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。,a,19,左冠状动脉前降支粥样硬化 管腔IV级狭窄，内膜见黄色硬化斑块。,a,20,a,21,a,22,高血压性心脏病,病变：左室向心性肥大，心室乳头肌和肉柱也较粗大，心肌质地坚实，剖面上可见纤细白色条纹，有的病例心室腔扩张。 猝死机理：肥大的心肌相对缺血、退变、纤维组织增生，最终可因心力衰竭而猝死，或脑血管意外死亡。 鉴定要点：高血压性心脏病致死，检见代偿、失代偿及左心衰的改变，脑血管意外（出血等）。

10、,a,23,a,24,粥样硬化性主动脉瘤,多见于腹主动脉，尤其是肾动脉以下的腹主动脉。 猝死机理： 主动脉中层平滑肌萎缩，内弹 力板破裂，局部管壁变薄弱，在血 压的冲击下逐渐扩张形成梭形或囊 状动脉瘤，动脉瘤一旦破裂便可发 致命性大出血而猝死。,a,25,主动脉夹层动脉瘤,主要发生在升主动 脉和主动脉弓，少 发生在腹主动脉 病变,a,26,主动脉夹层动脉瘤,猝死机理： 多因夹层动脉瘤向外膜破裂，引起急性大出血而致猝死：破裂口在主动脉瓣上方，死于急性心包填塞；破裂口如在动脉导管的瘢痕处，则血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。,a,27,a,28,Marfan综合症,猝死机理

11、：儿童多死于感染；成人多死于心血管病，如心力衰竭、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等。 鉴定要点：典型的Marfan综合征有上述眼部、骨骼、心血管病变和家族史等四项中任何两项，即可诊断。但，大多数属完全型，内脏除心血管病变处无其他病变。如出现特发性主动脉扩张、主动脉窦动脉瘤或主动脉瓣病等也可诊断为Marfan综合征。,a,29,心肌炎,病毒性心肌炎 白喉性心肌炎 风湿性心肌炎 孤立性心肌炎,a,30,弥漫性心肌细胞变性、溶解、坏死，间质内炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主。,a,31,肺动脉栓塞,血栓栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞 羊水栓塞,a,32,a,33,心传导系统异常所致猝死,心传导系统出血 心传导系统炎

12、症 脂肪浸润 纤维化 心脏神经病 心传导系统肿瘤 心传导系统发育异常 其他,a,34,a,35,基底动脉环畸形右后交通支畸形,a,36,二、中枢神经系统疾病,蛛网膜下腔出血（17%） 脑出血（29%） 脑梗死（18%） 流行性脊髓膜炎 流行性乙型脑炎 脑脓肿 癫痫 颅内肿瘤,a,37,蛛网膜下腔出血,猝死机理： 颅内压增高，进而影响呼吸循环中枢；大量血液流入脑脊液，抵达蛛网膜粒，使脑脊液回流受阻、颅内压增高，乃至脑压迫、脑疝。 鉴定要点： 首先要排除外伤及其他死因。必须查出引起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。,a,38,a,39,a,40,脑出血,原因：高血压病;动脉粥样硬化;脑血管畸形;动脉瘤

13、 大脑出血：中风,血管瘤破裂 发病突然，短时间内陷入昏迷状态。 桥脑出血： 病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极缩小。 小脑出血,a,41,a,42,a,43,a,44,三、呼吸系统疾病猝死,急性喉头水肿 支气管哮喘 肺出血 肺炎 肺气肿和气胸,a,45,a,46,a,47,a,48,a,49,a,50,a,51,四、消化系统疾病猝死,急性消化道出血 食管静脉曲张破裂 急性弥漫性腹膜炎 急性扩张及胃破裂 急性出血坏死性胰腺炎,a,52,a,53,五、生殖系统疾病猝死,异位妊娠 羊水栓塞,a,54,特殊类型的猝死 一、青壮年猝死综合征(sudden manhood death syndrome，SMD

14、S)（一）概念：是指发生在青壮年男性的找不到病变可解释死因的猝死。1974年，日本渡边富雄命名之。其特点：发育营养良好，外貌健康，男女比例13：1，2049岁多见；多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死，尤以凌晨24时多见；多为即时死；睡眠中突然惊叫、呻吟、打鼾、呼吸困难、口 吐白沫、四肢抽搐等，呼之不应而死亡；也有死得很平静；完整的尸体剖验和辅助检查，查不出足以说明死因的器质性 病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。,a,55,（二）病变： 查不出特异性器质性病变。 值得注意： 尸斑青紫，出现早而显著；尸血不凝，心腔内无 鸡脂样凝血；但也有肤色如常，状似睡眠者； 口、鼻或气道内有泡沫状物或血沫样物；两

15、肺急 性充血水肿或伴有出血点； 心脏质软、两侧心腔扩张，心肌间质水肿，心肌 萎缩或变性、纤维化等； 肝、脾、肾、胃肠等器官充血； 胸腺淋巴组织增生，肾上腺皮质变薄； 脑充血、水肿或伴有微血栓形成，神经细胞缺血 性变； 胰可有出血。,a,56,（三）猝死机理：急性心脏性死亡：睡眠，迷走神经兴奋性相对增高，抑制心肌的节律性、传导性、收缩性，反射性地心跳停止。急性原发性脑死亡：睡眠中做恶梦。大脑皮质活动通过皮质下部和植物神经，影响心脏及呼吸功能，脑供血不足、脑抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡。睡眠时无呼吸综合征（sleep apnea syndrome SAS）：指睡眠时自动呼吸停止在10秒钟以上，每

16、晚超过30次而言。因呼吸中枢抑制，呼吸停止时间延长，导致脑、心缺氧，由睡眠发展为不可逆昏迷或心跳停止而猝死。中毒说、性激素说、肾上腺皮质萎缩或发育不全等,a,57,（四）鉴定要点： 结合案情调查和现场勘验，全面尸检及有关检查，在完全排除暴力死及其他死因的前提下，符合本综合征的特点，才可慎重做出鉴定。,a,58,二、婴幼儿猝死综合征(sudden infant death syndrome，SIDS)（一）概念：在美国西雅图1969年举行的国际会议上被定义为“婴幼儿意外急死经详细尸检未能找到适当的死亡原因”。 欧美曾有“摇篮死”(crib death）或“睡床死”(cot death)之称。自1

17、970年第二届国际婴幼儿猝死会议后，普遍采用婴幼儿猝死综合征(SIDS)名称。,a,59,SIDS特点：常为发育良好，貌似健康的婴儿，男婴略多于 女婴(1.31)，年龄在2岁以内，24月龄为 发生高峰(6个月以内占8690)；9095于睡眠中死亡，以晨310时为多发；死亡过程迅速，常被突然发现死于摇篮里甚至 母亲的怀抱中；无前驱症状，或有轻微上呼吸 道感染症状；双胞胎发生率25倍于单产；经完整的尸体剖验和有关辅助检查，查不出足 以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等 暴力致死证据。,a,60,（二）病变： 死者有一些非特异的病变少数口唇有泡沫液、皮肤出汗、脸覆有床单。解剖可见肺膜、胸腺、心包有出血点或斑，肺水肿常为中度。 有报告