围术期液体治疗-推荐课件

1、1,围术期液体治疗,朱广球,2,补液基础 麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007) 小儿围术期液体和输血管理指南（2009） 补液案例 液体治疗新进展,3,4,液体治疗的目标,维持与病人心血管功能状态匹配的循环容量,获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。 避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注。 避免输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿, 对抗手术创伤可能引起的损害。,5,推荐意见1,应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级),6,推荐意见2,掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案( E级) 。,7,体液分布,8,成人的体液组成（成年男性70KG为例）,9,不同年龄人体的体液

2、组成,10,年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。 小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,11,血容量,肥胖？,生理性贫血 2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.010/12/L 血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血,12,血液,60%血浆 40%血细胞 85%静脉系统 15%动脉系统,13,细胞内外液体,细胞内液和细胞外液 被细胞膜分隔 细胞内K+为主 细胞外Na+为主 a+/K+ATP泵调节 细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持细胞营养 、电解质提供载体）,细胞外,细

3、胞内,细胞膜,14,血管内外液体交换,15,血管内外液体交换,正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na + 和Cl- )自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。,16,液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示:,Jv=KhA(PMV-PT) - (COPMV-COPT) Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量 Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍; A为毛细血管表面积; PMV代表毛细血管静水压; PT为组织静水压

4、; 为血浆蛋白反应系数,当为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血管中的值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。 COPMV代表毛细血管内胶体渗透压; COPT为组织中的胶体渗透压。,17,儿童液体调节能力,新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。 新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的1530，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力

5、比成人差。 幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理与成人相似。,18,婴幼儿减少禁食时间,减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要。,19,2468禁食原则,1999年ASA 推荐 术前饮清饮料25ml/kg是合适的饮用量。,20,监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,21,术中尿量应维持在1.0 mL / ( kgh)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。 在组织血流灌注良好的情况下, SpO2 波形描记随呼吸变化则提示病人血容量不足; SpO2 波

6、形不随呼吸变化,不能完全除外病人血容量不足。,22,推荐意见3,麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化（C级）,23,儿童术前脱水评估,婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。 儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。 脱水的性质 低渗性（血浆渗透浓度310mOsm/L, 血钠150 mmol/L）,24,25,有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP） 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验,26,27,补液冲击试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心

7、静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35 cmH2O，提示心功能不全。,28,（2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压5mmHg,则高度提示血容量不足。 （3）肺动脉楔压（PAWP）是反映左心功能和左心容量的有效指标, PAWP升高是左心室功能失调的表现之一。 （4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。,29,推荐意见4,大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）,30,推荐意见5,重视

8、术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）,31,推荐意见6,大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）,32,麻醉手术期间液体需要量 每日正常生理需要量； 术前禁食所致液体缺失或术前累计缺失量； 麻醉导致的血管扩张； 麻醉手术期间的液体再分布； 术中失血失液量。 推荐意见7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D 级）。,术中液体治疗方案,33,生理需要量,34,生理需要量,35,正常条件下每代谢1kcal 热量需1ml 水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg 以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg.day)，其中5

9、0用于维持基础代谢，另50用于生长发育。,36,新生儿最初几天液体,足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少。,37,新生儿液体,足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kg.h)或4080ml/(kg.d)； 2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；,38,小儿输液注意事项,小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显。计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液量。 建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器。 术中如出现尿量减少、心动过

10、速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。 短小择期手术的患儿，一般情况良好，不必输液；患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。,39,儿童术前Hb要求,择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L。 预计术中出血量可能达血容量10或以上者，术前应查血型并充分备血。 对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。,40,儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增加1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）

11、、处于暖箱中或光照治疗中的儿童。 一般体温每升高1，热卡消耗增加1012，从皮肤丧失低渗体液约35ml/kg。,41,推荐意见8,麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）,42,推荐意见9,术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）,43,推荐意见10,须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少(C级) 。,44,再分布（第三间隙）,儿童腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h),45,术中失血量,主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需针对性处理。 精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估

12、计。,46,推荐意见11,Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb100g/L （Hct 0.30）（C级）,47,输缩浓RBC,手术病人在Hb 100g/L或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。 浓缩红细胞补充量= (Hct预计 Hct实际观察值） 55 体重/0.60,48,新鲜冰冻血浆( FFP),FFP适应证包括: 凝血因子缺乏 华法令等逆转治疗 使用1015mL /kg的FFP,通常可增加凝血因子正常值的30%,达到止血效果所必需的最低水平（纤维蛋白原正常值为200400mg/dl,需达到正常值的50%）。 FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继

13、续渗血的病例。纤维蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。,49,冷沉淀,冷沉淀主要含有因子、因子、vWF和纤维蛋白原。 1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需行ABO 配型,溶解后立即使用。 每710kg体重使用1单位冷沉淀物，可使无大量失血患者纤维蛋白原水平增加50mg/dl。 1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢复到必要水平。,50,浓缩血小板,血小板明显减少（50109/L） 血小板功能异常 大量失血（5,000ml）补充FFP后 ，术野明显渗血 每单位浓缩血小板可使血小板 7.510109/L 通常每10kg体重输注1个单位血小板。,5

14、1,推荐意见12,各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D级）,52,推荐意见13,术中血小板浓度低于50109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）,53,推荐意见14,术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D 级）。,54,治疗液体的选择,晶体液 溶质 1nm,分子排列有序,光束通过时不出现折射现象 胶体液 溶质为1100nm,光束通过时可出现折射现象。,55,葡萄糖,输入后仅有1 /14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。 多数患儿术中给予无糖溶液，

15、注意监测血糖；低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（12.5葡萄糖）维持液，并应监测血糖； 早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用2.55葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖； 术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。,56,电解质溶液,电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有1/5可留在血管内。 乳酸林格氏液 血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 严重颅脑损伤、 脑水肿、 严重肝功受损不宜 醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L 高张氯化钠溶液 Na

16、+ 2501200mmol 小容量复苏 7.5% 4ml/kg 适用于烧伤、脑水肿、水中毒等病人 过量使用会因高渗透性引起溶血。,57,胶体溶液,主要适用于有效血容量严重不足和麻醉期间需扩充血容量的病人。 明胶 由牛胶原水解而制成 血浆半衰期23小时 4 琥珀明胶 尿联明胶 对凝血功能和肾功能影响较小 注意可能引起的过敏反应,58,右旋糖苷 蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖 右旋糖酐40 右旋糖酐70 右旋糖酐70 扩容明显 右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循环 防血栓形成 20ml/(kgd),59,羟乙基淀粉（HES200/0.5 HES130/0.4 ） 支链淀粉羟乙基化水解制成

17、 取代级决定其半衰期；平均相对分子质量决定其扩容效力；而C2/C6比率则决定其代谢的快慢。 平均相对分子质量越大、取代级越高、C2/C6比率越高，其在血管内的驻留时间越长，扩容强度越大。但相应也就越容易在体内蓄积，对凝血系统和肾功能的影响也越显著。 羟乙基淀粉60KD经肾脏排泄 万汶,每日最大剂量为50mL/kg,60,晶体与胶体,The arguments center around the increase in edema associated with crystalloid therapy and the known adverse effects (hemostatic impai

18、rment, anaphylaxis, and so on) associated with colloid use. Significant PVE requires largevolume crystalloid infusion. This causes a significant expansion of the extracellular volume that leads totissue edema. Perioperative Fluid Management and Clinical Outcomes in Adults(Anesth Analg 2005;100:1093106),61,晶体与胶体,Evidence suggests that colloid resuscitation may result in less edema and better quality of recovery in the postoperative period. Spec