肺部感染性疾病-推荐课件

1、1,肺部感染性疾病,2,第一节 肺炎概述,概念：,指终末气道、肺泡、肺 间质的炎症 可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏和药物引起；细菌性肺炎是最常见肺炎 临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征；胸片至少见1处不透光阴影 抗生素的产生与发展，曾一度使肺炎发病率下降 近年强力抗生素、疫苗未使病死率下降，甚至有所上升,3,第一节 肺炎概述,流行病学 社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计，发病率分别为12/1000和5-10/1000，近年发病率有增加趋势 门诊患者病死率1-5%，住院平均12% 发病率、病死率升高，与人口老龄化、 吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD 糖尿病、大手术后、心脏

2、与神经系统疾病 艾滋病、药瘾、器官移植等）有关 再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药 菌，尤其多耐药菌（MDR） 空气污染,4,第一节 肺炎概述,病理生理 呼吸道免疫防御：黏液-纤毛运载系统、巨噬细胞等防御机制,使隆突以下保持无菌 发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病 社区获得性肺炎的病原体侵入途经：空气吸入血行传播邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸 医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌、人工气道吸入环境中致病菌 病原菌直达下呼吸道孳生繁殖，致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润，愈后一般不留瘢痕；除却金葡、绿脓、肺炎

3、克雷伯杆菌肺组织坏死、空洞,5,第一节 肺炎概述,肺炎分类 解剖或影像学分类 相关解剖 大叶：叶支气管连同其分支至肺泡 小叶：细支气管连同其分支至肺泡 肺腺泡：呼吸性细支气管所属范围至肺泡 肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织 肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡 小气道：直径2mm的细小支气管,6,第一节 肺炎概述,大叶性肺炎 病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；X 线表现为 肺叶或段渗出性 实变阴影；有时 肺泡内充满渗出 液无气体，唯支 气管清晰可见， 呈现 “ 支气管充 气征 ” ；,X线描述：充血期-纹理增多；实变期-肺叶或段一片均匀或欠均匀致密阴影；消散期：原阴

4、影变稀疏、透亮度增加、不规则致密影，斑点或条索状阴影,7,第一节 肺炎概述,小叶性肺炎 又称支气管肺炎，病变常起于支气管或细支气管，继而累及线腺泡或肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；X线体征- 沿纹理分布于两肺下野内中带，大小不等的小片状或斑点状模糊阴影，密度不均，边缘淡而中心区略高；两肺可对称或不对称；可融合成较大片或聚集成大片状，类似大叶性肺炎,大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，可资鉴别,8,第一节 肺炎概述,间质性,粟粒状,间质性肺炎 病变位于支气管壁及其周 围组织，肺泡壁增生、间 质水肿；病变在间质，故 呼吸

5、道症状轻，呼吸困难 重；X 线双肺下部不规则 玻璃状、网格状、条索状 阴影，期间有高密度小点,粟粒状肺炎 近期有人提出的分类，指 来自血源播散性感染形成 无数类似粟粒的结节阴影,肺不张,9,第一节 肺炎概述,病因分类 细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等 非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等 病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等 肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等 寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等 其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入

6、的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等,10,第一节 肺炎概述,患病环境、宿主状况分类 病原体检出阳性率低，培养结果滞后，病因学诊断在临床运作困难人们采取环境和/或宿主因素分类，根据病原体分布，以供经验治疗 社区获得性肺炎（CAP）： 最常见，20% 需住院治疗，其中1-2%为重症，即院外罹患的肺实质炎症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期内发病的 诊断依据：新近出现的咳嗽咳痰，或原有症状加重，咳脓痰，有或无胸痛发热肺实变征或伴湿性罗音白细胞10109/L或4109，或伴核左移X线：片状、斑片状浸润阴影，或见脓胸。1-4任何一项+ 5项，除外其它疾病即可诊断 肺炎链球菌、支（衣）原

7、体、呼吸道病毒为常见病原体,11,第一节 肺炎概述,医院获得性肺炎（HAP） 指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP） HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点 诊断依据：发热38血白细胞增多或减少脓性气道分泌物，以上两项加X线表现-新的或进展的肺部浸润影 鉴别疾病：HAP 表现、辅助检查特异性差，故需与以下疾病鉴别，肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等,12,第一节 肺炎概述,社区获得性肺炎 无感染高危因素

8、的病原体依次为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 有感染高危因素的常见病原体为：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等 MDR耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，所致HAP有增高趋势 健康护理相关肺炎（HCAP） 其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议 美国指南界定：近3月住院2次长期居住护理院或慢病护理机构近30天内接受静脉输液、伤口处理接受透析治疗,13,第一节 肺炎概述,免疫低下宿主肺炎（ICHP） HIV/AIDS流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免疫

9、低下，病原体易感而肺是最常见感染靶器官 ICHP既可为CAP，亦可是HAP，但其诊治尤其特殊性 尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等,过度疲劳 免疫低下,14,第一节 肺炎概述,临床表现 病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where” 在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征 症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难 体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；

10、并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱,15,第一节 肺炎概述,诊断与鉴别诊断 诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体） 确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无肺实变浸润，X线鉴别；其次，区别其它疾病： 肺结核：多有午后低热、乏力、消瘦等全身中毒症状，女性可有月经不调、闭经，X 线：原发综合症，肺尖部、锁骨上下密度不均、散在阴影；痰检+，一般抗生素无效 肺癌：多无急性感染症状，伴发阻塞性肺炎时，可见肺部阴影，抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显，或伴肺门淋巴结肿大；有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现，需随访；年龄大、吸烟者，作CT、MRI、痰细胞学检查等,16,第一节 肺炎概述,确

11、定肺炎诊断：区别其它疾病 肺血栓栓塞症：多有静脉危险因素，血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤等，可发生咯血、晕厥，呼吸困难明显；X 示：区域性肺血管纹理减少，或可见尖端指向肺门的楔形阴影；动脉血气分析：低氧、低碳酸血症；另外，放射性核素肺通气 /灌注扫描、D-二聚体、CT肺动脉造影可资鉴别 非感染性肺部浸润：需排除这类疾病间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎等,17,第一节 肺炎概述,评估严重程度：对安排治疗（门诊、住院、ICU）很重要 其严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应 无普认标准，需通气支持、循环支持、加强护理与治疗者视为重症；美国感染疾病学会 /美国胸科学会，200

12、7成人CAP处理共识指南： 主要标准：需有创机械通气休克需使用血管收缩剂 次要标准：呼吸30次/分氧合指数250多肺叶浸润意识或定向障碍氮质血症（BUN 7mmol/L）白细胞4.0109/L血小板 10109/L T 36 低血压，需强力液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU,18,第一节 肺炎概述,确定病原体 痰： 下呼吸道标本最常用；采集后室温下2小时送检；每低倍视野鳞状上皮细胞 10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞 ：白细胞=1 ：2.5，视为污染小“合格”可培养 痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml,半定量培养4+，视为肺部感染致病菌， 104

13、cfu/ml为污染菌（二者间当复查）；连续分离出相同细菌，105-6cfu/ml连续两次，视为致病菌； 痰液易为口腔正常菌群所污染，应避免；慢性、老年、危重患者其呼吸道定植菌明显增加，易污染；应在抗生素使用前采集，以免影响结果,19,第一节 肺炎概述,下呼吸道标本直接采样：受口腔细菌污染机会较小 环甲膜穿刺经气管吸引（TIA）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（ETA）：培养浓度105cfu/ml,为致病菌，低于该浓度为污染 防污染样本毛刷（PSB）: 103cfu/ml,视为致病菌 支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌104cfu/ml，或者防污染BAL细菌103cfu/ml,视为致病菌 经胸壁穿刺

14、吸引（LA）或开胸肺活检：有创伤、并发症，其它取证方法指导无效时，用之,20,第一节 肺炎概述,血和胸腔积液培养 血和痰培养分离出相同细菌，可确定为肺炎病原菌 仅为血培养阳性，用其它原因（如腹腔感染、静脉导管相关感染等）又不能解释的菌血症，可视为肺炎病原菌 血液培养阳性率低，特异性高；无论CAP或HCP均取两处静脉血标本 胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌 尿抗原试验 军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原,21,第一节 肺炎概述,血清学（免疫学）检测 用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，以肉眼和荧光或核素标记方法，进行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生

15、素治疗影响 特异性IgM滴度，在急性期与恢复期间4倍增高，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，因IgM 在感染后7-10天达高峰，IgG 4-6周达高峰，故多为回顾性诊断 分子生物学技术 有DNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCR） 标本包括液体、分泌物、组织，用于特殊病原体感染诊断 注：仍有40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗,22,肺炎常见病原体及其检测（表1）,病原体,常用检测方法,标 本,涂 片,培养,病理,免疫,基因,细 菌,需氧/兼性 厌氧菌,厌氧菌,胸腔积液、PLRTS,痰、PLRTS、血清 胸腔积液,革兰氏,革兰氏,+,+,军团菌,痰、PLRTS

16、、血清 胸腔积液,荧光染色等,+,+,+,结核及其它 分支杆菌,痰液、组织、血清 胸腔积液,抗酸或荧光,+,+,+,注：“+”为常用；“”不常用；PLRTS为防污染下呼吸道标本,23,肺炎常见病原体及其检测（表2）,常用检测方法,病原体,标 本,涂 片,培养,基因,免疫,病理,真 菌,念珠菌 曲菌等,PLRTS、组织,湿片、HE 银染,组织胞浆菌,PLRTS、组织、血清,同上,肺孢子菌,PLRTS、组织、痰,吉萨母、银染,衣原体,血清、痰液、组织,支原体,痰液、血清、鼻咽拭,24,病原体,常用检测方法,标 本,涂 片,培养,病理,免疫,病 毒,咽拭、组织、血清,荧光、电镜,巨细胞病毒,同上,同

17、上,原 虫,肺吸虫,血清、痰液、组织,直接/相差显镜,肺炎常见病原体及其检测（表3）,基因,流感、腺病毒,25,常见肺炎症状、体征、X线表现（表4）,病原体,病史、症状、体征,X线征象,肺炎链球菌,起病急、寒战高热、铁锈色痰 胸痛、肺实变征,肺叶或段实变，无空洞 可伴胸腔积液,金葡萄球菌,肺炎或小叶浸润，早期空洞、 脓胸、可见液气囊腔,起病急、寒战高热、脓血痰、 气急、毒血症、休克,肺炎克雷伯 杆菌,起病急、寒战高热、全身衰竭 砖红色胶冻状痰,肺叶或段实变，蜂窝状脓 肿、叶间隙下坠,曲 霉,免疫抑制宿主，发热干咳、或 棕黄色痰、胸痛咯血、喘息,以胸膜为基底的楔形影、结节或 团状影，空洞、晕轮征

18、、新月征,念珠菌,慢性病史，畏寒高热、粘痰,双下肺纹理增多，支气管肺炎 或大片浸润，可有空洞,26,常见肺炎症状、体征、X线表现（表5）,病原体,病史、症状、体征,X线征象,铜绿假单胞菌,毒血症明显，脓痰或绿,弥漫支气管炎，早期肺脓肿,大肠埃希菌,慢病史，发热脓痰， 呼吸困难,支气管肺炎、脓胸,流感嗜血杆菌,高热、呼吸困难、衰竭,支气管肺炎、肺叶实变、无空洞,厌氧菌,吸入史，高热腥臭痰， 毒血症明显,支气管肺炎、脓胸、脓气胸 多发性肺脓肿,军团菌,高热、肌痛、相对缓脉,下叶斑片浸润、进展快、无空洞,支原体,起病缓，可小流行，头痛 乏力、肌痛,下叶间质性支气管肺炎，3-4 可自行消散,27,第一节 肺炎概述,治疗 抗微生物化学治疗的一般原则 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原体治疗（靶向治疗） 经验治疗：根据本地区、本单位肺炎病原谱流行病学资料结合某种病原体危险因素、临床、影像体征，选择可能覆盖病原体的抗生素 抗病原体治疗：根据病原学培养、肺组织标本培养、病理及药敏试验等结果，选择体外试验敏感的抗生素 其它：年龄、基础疾病、病程（住院）长短、有否误吸、严重程度、IC