变更《药品经营许可证》申请审查表

1、变更药品经营许可证申请审查表申请单位名称许可证号(章)联系人联系电话申请变更事项内容经办人成都市锦江区食品药品监督管理局审查意见备注年月日（盖章）说明：本表填写一式二份； 涉及变更地址、增加经营类别和范围的需三份申请表。成都市锦江区食品药品监督管理局合并审批申请表申请时间：年月日申请人（盖章）联系人联系电话认证证书编号药品经营许可证编号食品经营许可证编号申请事项（在具体事项前打）核发换发遗失补办注销药品经营许可证企业名称注册地址法定代表人企业负责人变更质量负责人 经营范围仓库地址认证首次认证重新认证专项检查核发换发遗失补办注销食品流通许可证企业名称注册地址法定代表人企业负责人变更经营范围填表说

2、明：、申请人提出合并申请时，根据申请内容在具体事项前打；、申请人提出核发申请时，可不填写相关许可证编号；、申请表一式二份。申办药品经营许可证审查表成都市锦江区食品药品监督管理局审核意见年月日（盖章）成都市锦江区食品药品监督管理局审批意见年月日（盖章）企业名称注册地址核准仓库地址的项法定代表人企业负责人质量负责人目及经营方式经营类别内容经营范围许可证编号许可证有效期自年月日至年月日注：此表一式二份，适用于零售企业，企业名称、注册地址、仓库地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营类别、经营范围由申请人按照申请筹建审批时的相关内容填写。换发药品经营许可证申请审查表此表一式二份，适用于

3、零售企业，原许可证许可的项目及内容由申请人填写。受理编号：原企业名称许经营地址可仓库地址证许法定代表人企业负责质量负责人可人的经营方式经营类别项经营范围目及许可证编号内许可证有效容期成都市锦江区食品药品监督管理局审批意见年月日（盖章）企业名称换经营地址发仓库地址核准法定代表人企业负责质量负责人的人项经营方式经营类别目经营范围及内许可证编号容许可证有效期药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：(公章 )填报日期年月日受理日期：年月日企业名称地址邮 编经营方式经营范围经济性质开办职工上年销售额时间人数（万元）法定代表人职务执业药师(企业负责人 )或技术职称企业质量职务执业药师负责人或技术职称质量管

4、理部门负职务执业药师责人或技术职称联 系 人电话传真主要包括：人员、药品陈列与分类、设施设备、建立质管制度等情况（须含有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容）。企业基本情况人员情况表填报单位：（盖章）填报日期 :年月日序号姓名职务学历所学专业是否为技术职称备注执业药师注：、人员情况包括：企业负责人员、质量管理人员（质量负责人） 、药品验收养护人员，请分别填报，并在备注栏中注明。、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期 :年月日营业场所辅助用房面积办公用房面积备注营业用房面积及辅助办公用房仓库面积

5、备注仓库冷库阴凉库常温库特 殊 管 理 药 品药品储存用仓库面积面积面积专库面积总面积面积仪器、设备备注验收养护室中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积符合药品特性要求运输用车辆的设备其他运 输 用 车车型：数量：辆和设备车型：数量：车型：数量：填写说明：、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方。、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房；、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库）的平面布局图（无仓库地址的，可不提交仓库平面布局图）复印件附后。药品零售企业筹建申请表申请人申请人性质联系电话拟申办企拟申办

6、企业名称业类型拟经营拟经营类别方式拟筹建详注册地址区（市、县）使用面积经营场所细地址拟任法定代表人情况拟任企业负责人情况拟任质量负责人情况拟任处方审核员情况拟经营范围库房地址区（市、县）库房姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码姓名身份证号学历证件号码技术职称证件号码现我（公司）向成都市锦江区食品药品监督管理局递交拟办药品零售（连锁）企业筹建申请，我（公司）将按照药品管理法 、药品管理法实施条例 、药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。如完成承诺内容筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的，我（公司）将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。申请人签名（签章） ：年 月 日审批结果年月日办理流水号备注遗失补办药品经营许可证申请审查表申请单位名称许可证号(章)联系人联系电话申请人承诺： 对所提交材料的实质内容真实性负责，自愿承担由此所产生的一切法律责任。遗失补