隆林各族自治县乡村卫生服务一体化管理资料汇编(内容)

1、附件1隆林各族自治县村卫生室门诊日志就诊日期患者姓名性别年龄职业家长姓名详细地址联系电话发病日期诊断病名初诊复诊用药情况接诊医生慢病筛查情况血压(mmhg)血糖(mmol/l)注：（1）初诊、复诊为打勾； （2）14岁以下儿童必需填写家长姓名附件2隆林各族自治县村卫生室死亡登记表乡镇 村 20 年死者姓名性别职业详细地址婚姻状况文化程度家属（监护人）姓名死亡原因死因最高诊断单位死因最高诊断依据填报人填报日期直接死亡疾病原始死亡疾病最终死亡疾病附件1隆林各族自治县新型农村合作医疗门诊统筹报账流程图（试行）县内参合患者持本人合作医疗证，身份证（或户口本）等有效证件到乡、村门诊统筹定点医疗机构就诊经

2、医生初核验患者证件，后诊疗，填写门诊日志，开具新农合门诊处方持合作医疗证，身份证（或户口本）等有效证件到收费处划价缴费、办理手续（每人每年可报30元，家庭成员共享）收费审核员复核患者证件，开具门诊发票，实时录入病人费用补偿信息，打印出门诊统筹补偿审批单，病人签名（盖指模）确认，填写合作医疗证患者持处方到药房取药，遵医嘱回家服药附件2隆林各族自治县村卫生室新型农村合作医疗诊治月报表单位名称： 年 月 金额单位：元卫生室补偿人数总费用可报费用补偿费用本月领取药品药费其他费用药费其他费用乡镇合管办审核人： 填表人：附件3隆林各族自治县村卫生室新型农村合作医疗门诊补偿人员花名册单位名称： 年 月 单位

3、：元医疗证号姓名家庭地址总费用可报费用补偿费用报销日期乡镇合管办审核人： 村卫生室填表人：隆林各族自治县村卫生室基本公共卫生服务工作基本职责、任务一、建立居民健康档案1按要求积极配合当地卫生院建立居民健康档案，完成规定的建档任务，完善各项相关资料。2配合当地卫生院开展周期性健康检查等工作。二、健康教育1设立健康教育宣传专栏，每年出版健康教育知识不少于6次。2开展辖区居民健康教育活动（每季度至少1次）3在辖区内开设健康课，定期开设健康讲座。（每2个月至少1次）。4针对老年人、妇女、儿童、残疾人、慢性病的特殊人群，开展相应的健康教育。5大力开展辖区居民艾滋病防治知识宣传活动。6发放各种健康教育资料

4、及健康处方等。三、免疫规划做好辖区内免疫规划相关工作，配合当地卫生院落实定点接种、巡回接种工作，完成预防接种任务，实现预防接种信息化、规范化管理，确保免疫规划各项工作顺利开展。四、传染病及突发公共卫生事件报告与处理1做好门诊日志记录，并重点关注发热、腹泻等重点病例。2做好辖区内传染病疫情监控，发现传染病病人或疑似病人或群发不明原因疾病，必须及时向当地卫生院报告并初步采取相应的控制处理措施。3严格执行突发公共卫生事件报告制度、程序，协助上级有关部门做好各项相关工作。五、儿童保健1及时掌握辖区内儿童健康状况。2为当地卫生院医生入户对新生儿访视引路，或根据当地卫生院的工作要求和安排，承担辖区内新生儿

5、访视任务。3及时督促、通知儿童到当地卫生院进行健康检查，并做好相关记录。六、孕产妇保健1掌握辖区内的孕情，了解孕妇的基本健康状况和生育情况，建立孕产妇保健手册，并对孕妇及其家庭进行保健指导。2按孕产妇系统管理要求，按时督促孕产妇到当地卫生院做产前检查工作，为围产期妇女定期随访和家访。3开展高危孕产妇筛查工作，对高危孕妇建立专档管理，配合当地卫生院落实高危孕妇追踪月报制度，努力降低孕产妇和围产儿死亡率。4开展产后家庭访视，提供产后恢复、产后避孕、家庭生活调整等方面的指导。七、老年人保健1掌握辖区内老年人的基本情况和健康状况。2配合当地卫生院对65岁以上老年人建立健康档案，对老年人开展周期性健康检

6、查，及时完善健康档案。3指导老年人进行疾病预防和自我保护指导意外伤害的预防、自救和他救。八、慢性病管理1组织、督促辖区内35岁以上居民到当地卫生院接受慢性病筛查。2建立辖区内慢性病人名册。3为当地卫生院医生入户随访引路。4按时督促慢性病人到当地卫生院接收健康检查。5按当地卫生院的要求做好辖区内慢性病患者卫生保健工作，每季度开展1次对慢性病患者的随访，并做好相关记录。九、重性精神病患者管理1做好辖区内精神病患者调查的基础性工作，配合当地卫生院筛查可疑病例。2建立确诊患者名册，并密切关注其病情变化状况。3合当地卫生院做好辖区内重性精神病患者卫生保健及随访工作。十、卫生监督协管发现或怀疑有食物中毒、

7、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索事件，以及非法行医和非法采供血信息要立即报告当地卫生院，并协助县、乡相关部门做好调查。十一、结合实际开展康复服务1适宜的中西医技术，开展一般常见病、多发病诊治。2做好恢复期病人康复服务。3做好慢性疾病康复服务。4按诊疗规范和执业范围，开展基本医疗服务。5开展残疾人康复服务，建立健康档案，开展康复知识宣传教育。6开展出诊、巡诊服务。7对超出诊疗范围的病人，及时动员转诊。8提供健康咨询服务。9开展家访和随访服务。10开展医疗救助热线电话医疗预约服务。十二、承担以下工作1与当地卫生院建立双向转诊关系。2指导辖区内居民开展爱国卫生运动，配合有

8、关部门抓好改水改厕，灭“四害”及群众性爱国卫生运动，掌握本村改水改厕基本数据。3做好突发公共卫生事件报告，落实月巡周报制度，及时按程序报告突发公共卫生事件，并初步采取相应措施及有效处理。4按规定做好安全注射工作。5开展卫生信息收集汇报以及各项基础性数据收集、整理、上报等工作。十三、绩效考核村卫生室基本公共卫生服务项目考核按照隆林各族自治县乡村卫生服务一体化村卫生绩效考核办法中的基本公共卫生服务部分进行考核。附件1隆林各族自治县居民健康档案花名册单位名称：附件2隆林各族自治县村卫生室健康教育活动情况一览表 乡（镇） 村卫生室附件3隆林各族自治县村卫生室上级下发宣传资料情况登记表 乡（镇） 村卫生

9、室日期主要内容份/张/本数发放单位接收人备注附件4隆林各族自治县村卫生室宣传板报底稿情况 乡（镇） 村卫生室出版期号第 期出版日期20 年 月 日出版地点本期负责编辑人内容摘要：图片资料：附件5隆林各族自治县出生儿童情况一览表 乡（镇） 村卫生室屯名父亲姓名母亲姓名性别出生日期分娩地点联系电话备注附件6隆林各族自治县新生儿月报表 乡（镇） 村卫生室住址父亲姓名母亲姓名性别出生日期分娩地点联系电话备注附件7隆林各族自治县村卫生室免疫规划针对性传染病登记表 乡（镇） 村卫生室儿童姓名性别出生日期住址家长姓名疾病名称诊断时间填报单位填报人上报时间备注月份预防接种异常反应记录时间记录人月份预防接种异常

10、反应记录时间记录人备注有无有无一月上旬七月上旬中旬中旬下旬下旬二月上旬八月上旬中旬中旬下旬下旬三月上旬九月上旬中旬中旬下旬下旬四月上旬十月上旬中旬中旬下旬下旬五月上旬十一月上旬中旬中旬下旬下旬六月上旬十二月上旬中旬中旬下旬下旬附件8隆林各族自治县村卫生室预防接种异常反应登记表 乡（镇） 村卫生室 20 年度附件9隆林各族自治县村卫生室预防接种异常反应情况登记表 乡（镇） 村卫生室异常反应发生时间家长（监护人）姓名儿童性别出生日期住址联系电话预防接种异常反应名称处理情况愈后情况上报日期上报人备注附件10隆林各族自治县村卫生室冷链测温记录20 年 月 冷链接设备名称： 设备使用单位： 附件11隆林

11、各族自治县村卫生室结核病人转诊登记表 乡（镇） 村卫生室编号住址患者姓名性别年龄家属/监护人姓名联系电话就诊日期拟诊转诊日期转至单位转诊 医师附件12隆林各族自治县村卫生室结核病病人归口管理情况登记表 乡（镇） 村卫生室患者姓名性别年龄职业家属（监护人）姓名家庭住址联系电话确认日期愈后情况责任医生备注附件13隆林各族自治县法定传染病登记表 乡（镇） 村卫生室报告日期患者姓名性别年龄职业家长/监护人姓名详细地址联系电话诊断病名发病日期就诊日期诊断日期报卡医师报卡日期收卡人订正病名订正日期补报剔除备注附件14隆林各族自治县村卫生室公共卫生突发事件报告登记本 乡（镇） 村卫生室日期时间地点人群分布出

12、现情况报告方式报告时间报告人上级接待人员处理方式附件15隆林各族自治县村卫生室医疗过失、医疗事故报告登记表 乡（镇） 村卫生室发生时间报告人报告时间内容摘要受理人备注附件16隆林各族自治县村卫生室一次性注射器购进登记表 乡（镇） 村卫生室购进日期规格数量生产厂家生产日期有效期供货单位经手人备注附件17隆林各族自治县村卫生室医疗废物上交登记表 乡（镇） 村卫生室上交日期重量（kg）接收人经手人备注上交日期重量（kg）接收人经手人备注附件18隆林各族自治县村卫生室紫外线灯消毒记录表 乡（镇） 村卫生室日期消毒时间经手人备注日期消毒时间经手人备注月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日

13、月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日附件19隆林各族自治县村卫生室0-4岁以下儿童花名册 乡（镇） 村卫生室编号住址父亲姓名母亲姓名儿童姓名性别出生日期 年 年 年 年 年备注第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度第二季度第三季度第四季度第

14、一季度第二季度第三季度第四季度附件20隆林各族自治县村卫生室5岁以下儿童肺炎病例登记表 乡（镇） 村卫生室 填报人： 填报日期：20 年 月 日住址儿童姓名性别年龄家长（监护人）姓名就诊日期诊断治疗单位治疗结果医生姓名上感轻度重度极重村卫生室乡卫生院县级医院日期痊愈好转死亡门诊住院门诊住院附件21隆林各族自治县村卫生室5岁以下儿童腹泻病例登记表 乡（镇） 村卫生室 填报日期：20 年 月 日住址儿童姓名性别年龄家长（监护人）姓名就诊日期诊断治疗单位口服补液不禁食药物治疗治疗结果医生姓名腹泻脱水严重脱水村卫生室乡卫生院县级医院日期痊愈好转死亡门诊住院门诊住院附件22隆林各族自治县村卫生室5岁以下

15、儿童营养不良管理登记表 乡（镇） 村卫生室 填报人： 填报日期：20 年 月 日住址儿童姓名性别年龄家长（监护人）姓名就诊日期主要症状体征诊断治疗单位面色苍白乏力厌食消瘦皮肤弹性皮下脂肪指导治疗药物治疗转诊预后医生签名轻中重附件23隆林各族自治县村卫生室5岁以下儿童死亡登记表 乡（镇） 村卫生室 填报人： 填报日期：20 年 月 日编号住址父亲姓名母亲姓名儿童姓名户口属性性别出生日期出生体重出生地点死亡日期死亡年龄死亡诊断死因分类死亡地点死前治疗诊断级别诊断依据填报依据填报日期附件24隆林各族自治县孕产妇管理登记表 乡（镇） 村卫生室 产妇姓名爱人姓名住址年龄孕产次末次月经预产期建卡日期孕期分

16、娩期产后访视三个月初检检查总次数高危妊娠内容日期地点新法接生旧法接生婴儿性别母婴情况产后访视次数母婴情况母乳喂养4个月以上附件25隆林各族自治县65岁以上老年人管理花名册 乡（镇） 村卫生室编号姓名出生日期性别年龄家属姓名地址联系电话健康检查情况备注第一次第二次第三次第四次第五次附件26隆林各族自治县高血压病人管理登记表 乡（镇） 村卫生室 20 年度序号姓名性别年龄监护人姓名联系电话住址访视日期失访情况责任医师备注第1次第2次第3次第4次失访原因失访日期附件27隆林各族自治县糖尿病病人管理登记表单位名称： 乡（镇） 村 20 年度序号姓名性别年龄监护人姓名联系电话住址访视日期失访情况责任医师

17、备注第1次第2次第3次第4次失访原因失访日期附件28隆林各族自治县重性精神病病人管理登记表单位名称： 乡（镇） 村 20 年度序号姓名性别年龄监护人姓名联系电话住址诊断访视日期失访情况年内住院情况备注第1次第2次第3次第4次失访原因失访日期入院日期出院日期附件29隆林各族自治县卫生监督协管信息报告登记表 乡（镇） 村卫生室序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1、信息类别：食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。附件30隆林各族自治县卫生监督协管巡查登记表 乡（镇） 村卫生室序号巡查地点与内容发现

18、的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。隆林各族自治县村卫生室基本器械设备统计表单位名称： 乡（镇） 村卫生室序号设备名称数量来源备注序号设备名称数量来源备注统计人： 审核人： 统计日期：20 年 月 日附件2隆林各族自治县村卫生室器械设备档案卡单位名称： 乡（镇） 村卫生室编 号出厂编码名 称投入使用日期制造商建 档 人出厂日期设备管理人设备来源设备型号设备价值器械设备使用、维修情况登记表日期使用情况故障原因修理单位修理情况记录人备注附件1隆林各族自治县 村人口分布情况一览表 乡（镇） 村卫生室 20 年度屯名人口数户数年度出生儿童数7岁以下儿童数孕妇数产妇数育龄妇女数死亡人数附件2隆林各族自治县