《影像诊断学》教学课件：消化系统肝脏(7)

1、消化系统影像诊断The digestive system imaging diagnosis,首都医科大学潞河教学医院 医学影像教研室 沈秀芝 69543901-6081,第七节 肝硬化的影像诊断,本节内容： 1. 肝硬化的病理改变及影像学诊断 2.肝癌的影像诊断及鉴别诊断 本节重点： 1.肝硬化CT诊断 2.肝癌的血供特点及CT诊断,肝硬化 肝硬化（liver cirrhosis)是以肝细胞变性、坏死、再生及广泛结缔组织增生为特征的弥漫性肝实质损害。,病理改变：,肝小叶结构和血液循环改建 肝变形、变硬,并发症：门脉增粗，食道胃底静脉曲张，脾大腹水,肝细胞变性、坏死,肝细胞结节状再生纤维结缔组

2、织增生,纤维组织,再生结节,本节重点 肝硬化CT诊断： 1.肝体积的变化： 体积缩小（肝与膈肌或腹壁距离增宽）,正常肝脏 大小正常 边缘光滑 贴近腹壁,肝,脾,肝裂增宽,肝叶比例失调 （常右叶缩小，尾叶及左外叶增大）,肝表面不光滑（呈锯齿状或波浪状）,肝硬化CT诊断： 2.密度：实质密度不均 肝内呈结节状改变 （部分再生结节为高密度） 低密度线状纤维间隔,肝硬化大体标本切面图,肝,肝硬化CT诊断： 3.增强后肝实质强化不均匀,CT平扫肝实质密度不均匀，见高密度结节及低密度纤维间隔,肝硬化CT诊断： 4.并发症表现： 门静脉增粗（ 1.4cm） 脾静脉增粗（ 0.8cm） 侧支循环如食道胃底静脉

3、增粗、曲张 脾大（5个肋单元或下极低于肝下缘） 腹水等；,平扫见一堆小球状或迂曲条形软组织影,增强证实为迂曲扩张食道胃底静脉,CTV反映门脉系统及 侧支循环全貌,患者女，46岁， 阑尾炎术后5天 既往慢性乙肝病史16年 无呕血、贫血、黄疸,CT平扫： 肝叶比例失调，肝裂增宽 边缘结节状改变 肝实质密度不均匀 可见结节状稍高密度 脾大、腹水， 胃底条形迂曲软组织影,增强扫描： 肝实质不均匀强化 胃底曲张静脉明显强化,课堂练习： 晚期肝硬化CT表现： 肝脏体积（ ），边缘（ ），肝门、肝裂（ ）、肝实质内（ ），并发症（ ） 增宽结节状改变食道静脉曲张缩小 密度不均、结节状改变凹凸不平胃底静脉曲张

4、 门静脉增宽脾大腹水, ,肝硬化影像诊断： 三、MRI： 1.肝脏大小、轮廓改变同CT 2.肝脏再生结节T2WI低信号，T1WI为等或高信号 3.增强特点同CT：肝实质强化欠均匀，清晰显示 食道胃底静脉曲张、门静脉增粗、脾大、腹水等,增强扫描 肝实质均匀不强化 脾门胃周静脉曲张 门静脉血栓 脾大,T2WI低信号结节,T1WI 高信号结节,腹水 T2WI高 T1低,男，62岁， 肝硬化病史20余年 反复腹胀3年,增强动门脉期肝实质不均匀强化,MRI,平扫T1WI 高信号再生结节,实质期线状纤维间隔强化,小结： 肝硬化结合病史、实验室检查及超声、CT、MRI可明确诊断，超声对早期肝硬化诊断更优；

5、CT及MRI更易全面观察肝硬化及并发症；更易检出早期肝癌。 MRI对不同成分肝硬化结节显示更佳。,原发性肝癌 （primary hepatic carcinoma) 常见恶性肿瘤，死亡率居第三位。 男多于女 主要与乙肝相关，约80%合并肝硬化 70-90%甲胎蛋白（AFP）升高,病理：肝细胞癌（90%）、 胆管细胞癌（7%）、混合型肝癌（3%）,肝细胞癌 （kepatocellular carcinoma,HCC） 巨块型：可侵及整个肝叶，常伴肝内子灶； 结节型：常2-5cm大小，可有假包膜 弥漫型：小灶弥漫分布（数毫米至1厘米不等）， 静脉瘤栓多见,本节重点 肝细胞癌的CT诊断： 平扫为低密

6、度，较大病灶中心更低密度坏死，出血为高密度， 包膜表现为肿瘤边缘环形低密度带,增强CT：动脉期：肿瘤明显不均匀强化 门脉期至平衡期：肝实质明显强化，肿瘤内对比剂退出呈低密度，包膜延迟期环形强化； 时间密度曲线速生速降,大多数肝细胞癌伴肝硬化及门脉高压表现,结节型（2-5cm） CT平扫类圆形低密度区中心更低密度坏死，周围见不完整低密度包膜,本节重点 肝细胞癌的CT诊断：,动态增强扫描： 动脉期：明显不均匀强化,本节重点 肝细胞癌的CT诊断：,门脉期：肿块呈低或略低密度,平衡期：明显低密度，假包膜明显强化,时间密度曲线速生速降, CT平扫边界不清低密度病灶占据肝右叶，可见更低密度坏死,增强CT：

7、 动脉期：增粗肿瘤血管及明显不均匀强化的病灶,门脉期：低密度,门静脉瘤栓,平衡期病灶为低密度，更低密度坏死 无强化,时间密度曲线速生速降,肝癌（巨块型）,小结： 肝癌根据CT平扫及增强特点并结合临床可作出明确诊断， 约80%病例合并肝硬化 重点要求掌握肝癌CT平扫为低密度病灶，增强扫描动脉期明显强化或有粗大供血动脉，门脉期及实质期呈低密度，时间密度曲线速生速降。,实例练习,肝癌,CT平扫：,肝右叶类圆形低密度区,动脉期：,明显不均匀强化,门脉期：,病灶呈低密度,平衡期:,低密度中心坏死无强化 假包膜线状明显强化,诊断？,三、肝细胞癌的MRI诊断： T1WI低信号，T2WI稍高信号，液化坏死为明

8、显高信号，DWI显示肿瘤实性部分为高信号 增强扫描同CT （动脉期明显强化，门脉期及实质期呈低信号） 冠状及矢状成像更清晰显示血管内瘤栓及病变全貌,三、肝细胞癌的MRI诊断： T2WI稍高信号,T1WI低信号,DWI高信号,增强扫描： 动脉期肿瘤明显强化,门脉期及实质期肝实质明显强化，肿瘤内对比剂退出呈低信号， 包膜明显强化,鉴别诊断：肝转移癌（liver metastases） 最常见原发肿瘤为胃肠道癌、肺癌、乳腺癌 与原发肿瘤相关的血供特点,肝转移癌CT表现： 平扫单或多发类圆形低密度，中心坏死密度更低 增强扫描环形强化多见，与原发癌血供特点相似 结合病史，诊断较易,肝转移瘤中心低密度坏死

9、，边缘强化形成“牛眼征”。,CT多发类圆形低密度、中心更低密度坏死，增强后环形强化，见“牛眼征”,肝转移癌MRI表现： 组织分辨率高，易发现更多转移瘤 平扫T1低信号，中心坏死信号更低，T2 高信号，DWI实性部分为高信号 增强扫描环形强化多见，与原发癌血供特 点相似,MRI：贲门癌肝转移 多发类圆形T1低T2高信号，增强后环形强化,小结：肝细胞癌、肝血管瘤、肝转移癌CT特点 肝细胞癌： 平扫低密度病灶， 动脉期明显强化， 门脉期及实质期呈低密度（低强化）， 常伴肝硬化。 肝血管瘤平扫低密度， 增强动脉期边缘明显强化， 门脉期及实质期强化向中心填充呈高密度。 肝转移瘤低密度病灶环形强化、“牛眼征”。,肝海绵状血管瘤 cavernous hemangioma of liver 肝细胞癌 kepatocellular car