危重患者的护理评估课件

1、危重患者的护理评估,危重患者的护理评估,危重患者的护理评估,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪!,危重患者的护理评估,护理评估,危重患者的护理评估,概念,护士用自 己的感官 或传统的 工具,细致的观察,系统的检查,找出患者 正常或异常征象提出问题。,危重患者的护理评估,重要性,危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察,危重患者的护理评估,护理评估的内容,危重患者的护理评估,护理评估的方法,护理 评估,直 接 评 估,间 接 评 估,危重患者的护理评估,护理评估的方法,危重患者的护理

2、评估,危重患者的护理评估,危重患者的护理评估,快速评估生命体征,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压 持续90mmHg 以下或血压时高时低,危重患者的护理评估,快速评估SpO2第5生命体征,原理： 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组

3、织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,危重患者的护理评估,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕三种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,危重患者的护理评估,系统评估呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音,危

4、重患者的护理评估,异常呼吸评估,异常呼吸的观察节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。 异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,危重患者的护理评估,危重病人的护理评估,入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估,危重患者的护理评估,了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器,接到患者准备入科的通知,根据病情备物：心电护仪

5、，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,1,2,3,入室前评估,危重患者的护理评估,患者入室即刻评估,遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道,危重患者的护理评估,全面、整体的护理观察与评估,你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估,危重患者的护理评估,全面、整体的护理观察与评估,环境 安全,床 单 位,从头 到脚 的观 察,专科 疾病 观察,临床 辅助 检查 资料,仪器 设备 运作 情况,液体 管理,危重患者的护理评估,全面、整体的护理观察与评估,实验室指标 危机值管理,酸碱平衡及 电解质紊乱的急救,危重患

6、者的护理评估,外出检查管理,出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具 确定随行医务人员,危重患者的护理评估,转科时评估,评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药,危重患者的护理评估,转运、出院时评估,评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷,危重患者的护理评估,危重病人护理评估要求,危重患者的护理评估,危重患者的病情记录,危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。

7、 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。,危重患者的护理评估,系统评估呼吸评估,血气监测指标 1. （1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg 3.PH 7.35 7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L,PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点 PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留； PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,危重患者的护理评估,系统评估循环评估,血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估,危重患者的护理评估,快速而有效的判读血压

8、： 桡动脉SBP80mmHg 股动脉SBP70mmHg 颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,危重患者的护理评估,中心静脉压(central venous pressure,CVP),正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）,危重患者的护理评估,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围 循环差,危重患者的护理评估,出血部位及失血量估

9、计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折 1000-3000ml,手腕大小伤口 500ml,胫骨闭合性骨折 500ml,危重患者的护理评估,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽 2000ml,腹腔至少可隐蔽 2000ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml,危重患者的护理评估,判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液,引 流 液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足,生 命 体 征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀 手足发凉

10、、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少,末 梢 循 环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性 出血的评估,危重患者的护理评估,系统评估神经功能,瞳孔 意识清醒程度,危重患者的护理评估,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,危重患者的护理评估,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,危重患者的护理评估,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,

11、吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,危重患者的护理评估,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障 碍,一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,神经功能评估意识,危重患者的护理评估,危重患者的护理评估,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5

12、刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,危重患者的护理评估,全身检查,表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠,危重患者的护理评估,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。,危重患者的护理评

13、估,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 消化道出血者咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,危重患者的护理评估,呕吐物的观察,(5)颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。 (

14、6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,危重患者的护理评估,危重病人常见的护理问题,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5有受伤的危险 与意识障碍有关。 6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 7焦虑 与面临疾病威胁有关。,危重患者的护理评估,危重症患者的护理,严密观察