胃部手术PPT参考幻灯片

1、胃癌根治术手术配合,手术室 张海娇,1,2020/9/5,胃的毗邻,与肝、膈、脾、胰、横结肠、左肾、 左肾上腺毗邻,2,2020/9/5,胃解剖,胃位于膈下，腹腔上部，呈囊袋状，约有1500ml的容量。胃大部分位于左季肋区，小部分位于右季肋区。 胃分为前后两个壁，和上面的胃小弯下面的胃大弯。 上接食管下接十二指肠。,3,2020/9/5,胃解剖,胃的入口位于食管相连，被食管下端的环状平滑肌（贲门括约肌）环绕；当贲门括约肌收缩时即关闭食管与胃之间的通道。 胃分为四个区域：贲门、胃底、胃体和幽门部。 幽门是胃的出口，幽门部的环状平滑肌形成幽门括约肌，其收缩时即关闭胃与小肠间的通道。,4,2020/

2、9/5,胃的韧带,胃结肠韧带：由胃大弯连至横结肠 肝胃韧带：从膈、肝静脉韧带裂连于 胃脾韧带：由胃大弯左侧部连于脾门，内有胃短血管、胃网膜血管 胃胰韧带 ：胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移行部的腹膜皱襞 胃膈韧带：由胃底后面连至膈下,5,2020/9/5,胃的韧带,胃膈韧带,胃脾韧带,肝胃韧带,胃胰韧带,胃结肠韧带,6,2020/9/5,胃周围血管分布,7,2020/9/5,胃血管前面观,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,脾动脉,腹腔干,肝总动脉,8,2020/9/5,胃的动脉,胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 胃后动脉 胃短动脉,9,2020/9/5,胃左静脉,

3、胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,10,2020/9/5,胃周围血管分布,11,2020/9/5,胃的淋巴,胃左、右淋巴结 胃网膜左右淋巴结 贲门淋巴结 幽门上、下淋巴结 脾淋巴结 其它途径,12,2020/9/5,胃癌的淋巴结分组NO.1贲门右淋巴结。NO.2贲门左淋巴结。NO.3胃小弯淋巴结。NO.4sa胃短血管淋巴结。NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。NO.4d胃网膜右血管淋巴结。NO.5幽门上淋巴结。NO.6幽门下淋巴结。 以上为第一站 NO.7胃左动脉淋巴结。NO.8a肝总动脉前淋巴结。NO.8p肝总动脉后淋巴结。NO.9腹腔干淋巴结。 以上为第二站 NO.10

4、脾门淋巴结。NO.11p脾动脉近端淋巴结。NO.11d脾动脉远端淋巴结。NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结NO.13胰头后淋巴结。 以上为第三站,NO.17胰头前淋巴结。NO.18胰腺下缘淋巴结。NO.19膈下淋巴结。NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110下胸部食管旁淋巴结。NO.111膈上淋巴结。NO.112中纵膈后淋巴结。 以上为第五站,NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。NO.15结肠中血管淋巴结。NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2腹腔干上缘至左肾静

5、脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 以上为第四站,胃周围淋巴结分布,13,2020/9/5,胃周围淋巴结分布,14,2020/9/5,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。 特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）,胃癌,15,2020/9/5,环境

6、因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性、血型(A) 外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。,胃癌病因,16,2020/9/5,胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,胃癌的检查与诊断,17,2020/9/5,胃癌手术概念及要求,胃癌根治手术的概念包括三个方面： 在确保切缘和残胃无癌残留的前提下对胃进行部分或全切除 彻底清除可能被肿瘤累及的胃周相关区域性淋巴结 彻底切除可能已被肿瘤侵及的邻

7、近组织或器官 要求 保证手术具有足够的切除范围 清除的淋巴结区域等于或超过其转移的区域,18,2020/9/5,根治性手术： 胃大面积切除+淋巴结清扫 姑息性手术： 姑息性切除术 短路手术 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,胃癌手术方式,19,2020/9/5,胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类 1：毕罗(Billroth)氏式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合 2毕罗（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合,胃癌手术方式,20,2020/9/5,胃癌手术方式胃肠道重建

8、术式：,胃肠道重建方式分二类： 1.Billroth式：1881年。 胃残端直接与十二指肠吻合。 2.Billroth式：1885年。胃残端与空肠吻合。,21,2020/9/5,各种术式的评价,1Billroth式： 优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。 缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。 适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。,22,2020/9/5,胃毕1式手术示意图,23,2020/9/5,Billroth式： 优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。食物不再

9、通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。 缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。 适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。,各种术式的评价,24,2020/9/5,胃毕2式手术示意图,25,2020/9/5,毕一式与毕二式比较,毕一式胃大部切除后，远端胃与十二指肠吻合，更符合生理，但是十二指肠比较固定，如果胃切除过多可能导致吻合口张力大，易发生吻合口漏。 毕二式胃大部切除后，胃与空肠吻合，空肠游离，不影响吻合口张力，但是十二指肠液可能通过吻合口返流入胃，造成返流性胃炎。 一般做毕二式吻合同时做Roux-en-y吻

10、合,26,2020/9/5,一、适应症：胃窦部癌 胃体远端癌 二、麻醉方式：硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉 三、手术体位：仰卧位 四、手术切口：上腹部正中切口 五、特殊用物：直线型切割器、 消化道管形吻合器,必要时备荷包线荷包钳。,胃大部切除适应症及手术配合,27,2020/9/5,胃肠闭合器介绍,28,2020/9/5,胃肠吻合器介绍,29,2020/9/5,胃肠侧侧吻合器,30,2020/9/5,1、上腹正中切口 2、探查腹腔 3、分离大网膜,递手术刀和电刀、吸引器连接管 递水术者湿手，给自动拉钩或S钩暴露手术野 递中弯钳分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎,常见毕式手术步骤与配合,31,2

11、020/9/5,手术步骤,32,2020/9/5,4、切断左、右胃网膜血管 5、分离清除肝十二指肠韧带内肝动脉侧的淋巴组织 6、分离全部小网膜，暴露腹腔动脉,递直角钳分离，中弯钳钳夹，组织剪断，4号线结扎或614圆针4号线缝扎 递中弯钳、直角钳分离钳夹，薄剪剪断，4号丝线结扎或缝扎 递中弯钳游离、钳夹，梅氏剪剪断，4号丝线结扎或缝扎,常见毕式手术步骤与配合,33,2020/9/5,手术步骤,34,2020/9/5,7、游离切断十二指肠 8、封闭远端十二指肠断端,递长镊、组织剪分离，中弯钳钳夹，剪断，4号线结扎；递两把肠钳钳夹肠管，手术刀切断，递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近端用双层纱布包裹。 6

12、14圆针1号丝线缝合或用残端闭合器闭合,手术步骤,35,2020/9/5,9、切断结扎胃左动脉、静脉，保留胃右动脉 10、在贲门下4处离断胃近端,递中弯钳、梅氏剪，带4号线结扎 递残端闭合器闭合胃小弯侧，递肠钳钳夹胃大弯侧,常见毕式手术步骤与配合,36,2020/9/5,手术步骤,37,2020/9/5,11、移除胃标本，胃大弯处松开肠钳，放入吻合器身,递组织钳牵开，递吻合器身,常见毕式手术步骤与配合,38,2020/9/5,39,2020/9/5,12、空肠处作荷包，放入吻合器钉座,614号圆针1号线缝荷包，递吻合器钉座,常见毕式手术步骤与配合,40,2020/9/5,13、在胃后壁作胃空肠吻合,常见毕式手术步骤与配合,41,2020/9/5,14、缝合胃残端 1