压疮braden评分.ppt

1、孙静,Braden压力性损伤风险评估量表,Braden评分表,感觉（机体对压力所引起的不适感的反应能力）,1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。 2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。 3、轻度受限（3分）：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。 4、无损害（4分）：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,湿度（皮肤处于潮湿状态的程度）,1、持续潮湿（1分）：由于出汗

2、、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 2、十分潮湿（2分）：皮肤经常但不是总处于潮湿状态。床单每班至少更换一次 3、偶尔潮湿（3分）：皮肤偶尔潮湿。每天大概需要额外的换一次床单。 4、很少潮湿（4分）：皮肤通常是干的。只要按常规换床单即可。,运动量（身体活动的程度）,1、卧床不起（1分）：限制在床上。 2、轮椅（2分）：行动严重受限或无法站立，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 3、偶尔步行（3分）：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分时间在床上或椅子上度过。 4、经常步行（4分）：每天至少2次室外行走，白

3、天清醒时室外步行每2小时一次。,活动能力（改变或控制躯体位置的能力）,1、完全受限（1分）：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级） 2、极度受限（2分）：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作。（肌力2级） 3、轻度受限（3分）：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌力3级） 4、没有改变（4分）：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。（肌力4级及以上）,营养（食物的摄入模式）,1、非常差（1分）：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的1/3。水份摄取差。禁食或一直喝清流质或静脉输液5天。 2、不良（2分）：罕见吃完一餐

4、；一般仅吃所供食物的1/2；所摄取的液态食物未达到理想需要量，如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。 3、中等（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。 4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。,摩擦力和剪切力,1.已存在问题（1分）：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 2、潜在问题（2分）：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子

5、。大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来。 3、没有问题（3分）：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。所有的时间都能保持良好的体位。,压力性损伤定义,是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致软组织对压力和剪切力的耐受性，可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。,Braden评分制度-评估方法,1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧床4小时以上的成人患者采用Braden压力性损伤

6、评估量表进行评分，8小时内完成记录。 2、Braden评分：18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度风险，9分以下为极高危。 3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分12分列为护理问题，住院患者或家属签署高危压力性损伤/压力性损伤告知书，并采取相应的护理措施实施重点预防。,Braden评分制度-评估内容,对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部

7、位、分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评估分值及内容要记录在护理记录中。,压力性损伤的相关预防,一、适时体位变化 1侧卧位：使人体与床成30角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换支撑点的压力 5病情危重暂不宜翻身者每1-2小时用约10cm厚的软枕垫于肩甲、腰骶、足踝部 6定时翻身，根据情况，每1-2小时翻身一次，使用各种器具和散料都不能替代翻身 7正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽 8半坐卧位不要超过30角，并注意不超过半小时，避免出现剪切力,

8、压力性损伤的相关预防,二、改善机体营养 三、保护骨隆突处及支撑区，使用气垫床、水床、水垫、海绵垫、胶枕、软枕水胶体敷料、泡沫敷料等 四、预防潮湿：保持皮肤清洁、滋润干燥 五、关注医疗器械相关性压力性损伤的预防,高危压力性损伤患者的管理,1责任护士对高危压力性损伤患者落实防护措施，做好健康教育并记录报告护士长 2护理单元护士长在48小时内对高危压力性损伤患者进行审核，检查压力性损伤风险评估的准确性及防护措施落实的有效性 3列入护理交班内容,压力性损伤患者的管理,1.责任护士评估后发现压力性损伤患者，及时报告护士长，记录压力性损伤情况，包括部位、分期、大小、渗出液（量、颜色、性质、气味）、伤口床有

9、无潜行和窦道、伤口边缘、周围皮肤、疼痛及使用的敷料和护理措施，做好患者及家属的健康教育工作，督促其积极配合。 2.责任护士评估压力性损伤的进展情况，对敷料包扎的伤口，评估敷料覆盖和渗出情况，换药当班护士需评估、记录伤口的具体情况及防治措施。 3.护士长督查压力性损伤护理措施的落实情况，对存在的问题及时进行整改。 4.科内做好压力性损伤的跟踪记录和监管记录。 5.凡院内新发生的压力性损伤，均按照护理不良事件报告制度管理。 压力性损伤的上报程序： 院内发生压力性损伤或院外带入压力性损伤，当班护士需在24小时内登录医院信息管理系统填写压力性损伤报告处理表，护士长48小时内审核，并请压力性损伤小组会诊

10、后发送护理部。,压力性损伤的临床分期,1. 1期：指压不变白的红斑，皮肤完整 2. 2期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露，基底面是粉红色或红色，潮湿，有可能有水泡，但不含暴露脂肪或更深组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂 3. 3期：全层皮肤缺失，常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可有腐肉和/焦痂，潜行和隧道也可能存在，深度技解剖位置而异 4. 4期：全层皮肤及皮下组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、韧带、软骨或骨头，伤口床可见腐肉和/或焦痂。上皮内卷、潜行或隧道常见 5. 不可分期：全层皮肤和组织缺失（坏死），由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确定组织损伤的程度，只有去除足够的腐肉和/焦痂，才能判定损

11、伤是3期还是4期 6. 深部组织损伤期：完整或破损皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱，如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，这表明全层组织损伤,压力性损伤治疗原则及创面处理诊疗及护理规范,治疗原则：采取以局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗指施,压力性损伤局部创面处理,1期：应用赛肤润按摩、水胶体敫料、透明贴，特别消瘦的病人适用泡沫敷料。 2期：处理原则是保护皮肤，避免感染，水疱小于5mm者，注意保护皮肤避免感染，让其自行吸收，水泡大于5mm者，局部消毒，水泡低位剪开，抽吸渗液，涂碘伏，每天或隔天更换伤口数料，23天后贴水胶

12、体敷料或泡沫敷料，57天更换敷料。创面渗液多者，贴藻酸盐敷料、泡沫敷料，27天更换伤口敷料。 3、4期：由于已经出现皮肤破溃，需要遵循TIME原则进行定期清创：T（Tissue）清除坏死组织，尽快清除黑痂或腐烂组织：然后予以清洗，用刀片在焦痂上划V形痕迹，贴水胶体，达到自溶性清创，再予以清洗，剪除黄色腐烂肉，贴藻酸盐敷料或泡沫敷料，I（ Infection）控制感染，使用银离子数料，M（ Metabolism）：促进肉芽生长，新的观点认为，伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境，因此不主张每天换药和使用烤灯，E（ Epithelium）；促进上皮爬行，使用水胶体或透明薄膜，保护新生的上皮组织。,压力性损伤之全身治疗,1.积极治疗原发病 2.补充营养，给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的摄入。对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液，低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提高血浆胶体渗透压，改普皮肤血液循环：不能进食者采用全胃肠外营养治疗，保证每日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复,谢谢,案例一,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，