如何用技术手段提高医疗保险监管效率

1、 如何用技术手段提高医疗保险监管效率 摘要：医疗保险基金一旦监管失利，出现违规挪用或者非法占有的情况，就会给国家社会带来严重的经济损失，所以提高医疗保险基金的监管效率具有非常重要的意义。本文将着重分析医疗保险基金监管的重要性，深入探索医疗保险基金监管效率提高要点，并提出提高监管效率的具体策略，为提高我国医疗保险监管效率提供可行性建议。 关键词：技术手段；医疗保险基金；监管效率 一、当前医疗保险基金监管中存在的问题分析 自从我国医疗保险政策启动和社会保险法实施以来，一直按照中共中央和国务院关于深化我国医疗卫生体制改革要求，致力于维护基金安全，医疗保险基金的监管力度不断提高。上到中央下到各个地区，

2、社会保障部门及人力资源部门通过建立各级基金监督办公室，实现对医疗保险基金的全面监管，以维护医疗保险基金安全为工作目标及指导思想，逐渐形成了由内至外的监督考核体制。但随着社会保障制度改革和参保人员的不断增加，医疗保险基金规模逐渐扩大，涉及金额也有大幅提高，这就直接导致医疗保险基金管理难度提高，而当前面临的困难主要包括以下几个方面：（一）医疗机构及药店不规范问题。当前在医疗保险基金监管工作中，影响监管力度及监管效率的主要原因就是定点医院或药店存在违法操作的问题，一些医疗机构为了能够获得更大的利益，或者医院内的一些工作人员、药品销售者为了谋取私利，在医疗保险参保人员购买医疗用品时，加大了处方开药量，

3、增加不必要的检查等方式，还有一些医院可以通过使用挂床住院，药品串换等恶劣手段，谋取保险基金，这些行为对医疗保险基金的安全管理造成极大威胁，同时也会增加参保人员经济负担。（二）参保人员存在违规使用医疗保险问题。为骗取医保，一些参保人员存在违规使用医疗保险的行为，例如亲友以参保人名义冒名住院接受治疗，或者通过联合医院的一些医生制造假凭证医疗文书等不良手段骗取医疗保险金等。此类行为极大的损害了医疗保险基金，造成医疗保险基金的不当使用。（三）医保相关经办机构自身违规行为。医保经办机构由于人员较少，负责的时期较多，责任较大，还有一些医保经办单位内部管理审核制度不够完善，让心怀不轨的工作人员有机可乘，存在

4、一些贪污或者挪用医保基金的情况。还有一些不法之徒通过更改就医报销待遇等途径从中谋取利益，这也就导致医疗保险基金在监管方面存在漏洞。（四）其他利益单位联合医疗机构或参保人员进行违规操作。当前，联手违规现象也较为常见，例如一些民营医院，在成为定点协议医疗机构之后，存在通过门诊部给就医的参保患者开处方，记账后取药的违法行为。另外，医院也可能通过给参加医疗保险的患者进行记账，从中谋取医保住院统筹金，这些行为都严重损害了医疗保险基金的监管工作。 二、如何利用技术手段加强医疗保险基金监管效率优化基金使用 为了更好的提高医疗保险监管效率，必须结合我国社会保险法要求，并将各项工作实施到位。医疗保险监管工作是一

5、项长期工作，要想提高监管效率，就需要相关管理人员深刻认识到这项工作的持久性，坚定信心，转变工作思路。医疗保险基金监管的工作重点应该从预防基金违法支出转变成为通过使用数据分析的方式，结合医保基金相关政策和规定，从而更加科学的提高医保基金使用率，保证参保人员的权益，减少个人医疗经济负担。（一）以社会保险法作为依据完善医疗保险基金监管政策及法规。将社会保险法进一步进行完善，以其为依据不断完善医疗保险基金监管的相关政策和法规，利用我国相关法律作为依据，使用法律作为技术手段，提高医疗基金监管效率，规范医疗机构、经办单位以及参保人员的行医就医行为，避免违纪违规问题的发生。社会保险法是指导各级医疗及保险基金

6、监管机构制定出医保基金监管条例的最好依据，同时为我国医疗保险基金管理工作提供了有效的法律支持。通过结合实际情况，研究并制定出反欺诈医保基金规定，制定出更为实用的相关管理程序。（二）不断改进监管方式从而保证医疗保险基金的合理使用。由于医疗保险基金监管情况受到人力和技术水平的限制，在实施监督工作过程中，仅凭短期监管情况作为调研依据显然不够合理，无法得到科学依据，没有办法让监管人员看到实际问题和具体情况，导致监管工作困难重重。所以，相关管理部门需要采取长期监督作为依据，制定长期计划，重点关注监管工作情况。通过这种方式，不但能够更好的发现医疗保险基金监管工作中的实际问题，也能加强监管工作的威慑力，提高

7、管理者的权利职责，更加科学的总结出实践经验，进一步指导监管工作的进行，保证医疗保险基金能够发挥合力作用。同时，医疗保险基金监管机构还应实行互相监管的策略，上下级互相审查，发现问题及时汇报处理，对下级部门应做到亲临现场进行审核了解。（三）医疗保险基金使用相关环节需要进行实地检查审核。为更好的提高医疗保险基金的监管效率，提高基金使用效率，就必须在管理和检查方面紧盯资金的统筹、管理和资金主要支出点等方面。资金筹集阶段需要重点审核缴费单位情况，个人缴纳医疗保险是否符合我国相关规定，其缴纳项目是否符合标准，金额是否准确，缴纳是否及时等，对漏缴、少缴、不缴或者转移隐瞒资金情况等行为严肃处理。针对基金的资金

8、管理方面，以资金管理模式作为依据，对财务部门加强检查和审核，对经办单位的制度健全性进行审核。同时，还应注意支付程序及管理方式是否符合我国法律规定，在执行过程中是否存在漏洞，不断完善相关工作。严格执行收支两条线的管理模式，做好专款专用，严格惩处非法挪用、占用和贪污等违法行为。在资金支出方面，也需要监管部门重点关注。对各种医疗机构认真审查，特别是一些大额医疗费用，严格审查患者住院时的病例实际情况，使用的处方药情况，对诊疗费用清单及医疗文书进行审核。对挂床住院、乱开大处方、串换药品、分解住院、搭车开药等情况严厉禁止，减少基金的不良支出。对于异地住院患者情况应加强检查力度，转外就医的患者也应经过审核批

9、准并出具相关证明和质量情况病情书后才能进行转移。对慢性特殊疾病患者进行审查需要进行病情审核，经过鉴定后才能享受特殊疾病待遇资格。严格审查弄虚作假、冒名顶替等行为。 三、结语 医疗保险基金监管工作关系到我国的国计民生问题，是一项长期的工作内容。在提高基金监管效率方面，只有不断在工作中总结经验，制定出更加科学合理的技术手段，实现监管力度的最大化，才能保证资金不会被占用、滥用，从而更好的保障我国医疗保险参保人员的自身权益，降低我国医疗保险资金的不合理损失。 参考文献 1钱振伟.覆盖城乡居民社会保障管理体制研究d.西南财经大学,2010. 2梅丽萍.“聪明监管”:基本医疗保险基金监管的模式和路径选择j.湖北行政学院学报,2015,06:51-55. 3张磊.社会医疗保险