临床听力诊断学详细方法.ppt

1、临床诊断听力学简介, 魔天记,恋上嫂子的床,声学基础知识,Sound in air results from the alternate compression and rarefaction of air particles. 声音是由一定能量作 用于物体并使之振动 所产生并通过媒质传 播的波。 声音是可被人察觉的 空气、水或其它介质 的压力变化,声学基础知识,媒质或振源每振动1次（或交替变化1次）所经历的时间叫周期 单位时间内（秒）传播声波的媒质质点振动的次数， 即声波的频率 赫兹 (Hz) 人耳可听到的声音的频率范围： 20Hz20000Hz,声学基础知识,声压(Sound Preass

2、ure)指在声场中由于声波的存在，媒质中的压力超过静压力的值 单位：帕(Pascal) Pa 1Pa=1N(牛顿)/m2 人耳对1000Hz纯音听阈值声压约为20Pa,即0.0002dyne/cm2 痛阈声压为20Pa,二者相差100万 1Pa=106 Pa,声学基础知识,声场中某一点的声压级(Sound Preassure Level SPL)指该点的声压P与基准声压P0的比值取以10为底的对数乘以20的值。其结果用分贝(dB)表示 dB SPL 基准声压为20Pa,即0.0002dyne/cm2 (在空气中) It is meaningless to talk about decibel(

3、dB) unless the starting point is specified,声学基础知识,声压级(dB SPL)是以一个物理量(20Pa) 为基准,60dBSPL意味着20Pa以上60dB 听力级(Hearing Level HL dB HL)是以心理和行为测量结果为基准, 60dBHL意味着在正常人平均听阈以上60dB,声学基础知识,声压级(dB SPL)是以20Pa 为基准 听力级(Hearing Level HL dB HL)是以大量正常人的平均听阈为基准,纯音测听中听力计测得的dB数是dB HL 正常听力级(nHL)以正常人在短声听阈时的dB数为0dBnHL 短声0.1ms脉

4、宽的0dBnHL约为35dBSPL 不说明是以什么为基准，dB不足以表示确切的量,诊断听力学的发展史,19世纪后半叶和20世纪初音叉和听力计检查 1948年Dix将Fowler的ABLB（交替双耳响度平衡）试验用于鉴别耳蜗和蜗后病变,开始了“响度重振(loudness recruitment)”的检查 1955年Bocca等用”敏化的言语测听检查中枢听觉神经系统的功能 1946年Metz设计中耳声阻抗测试，到60年代导抗测试普遍用于临床,诊断听力学的发展史 1967年Yoshie, Aran等报道耳蜗电图， 1970年Jewett报道听性脑干反应(ABR)，开始了电反应测听 1978年Kemp

5、报告耳声发射，增添了诊断听力学的工具。 近半个世纪以来，客观测听有较快的发展,目前采用多种方法,标准化测听,音叉检查,Rinne Test,音叉检查,Rinne Test,normal: loudness of tone ACBC (positive Rinne) conductive hearing loss: BCAC (negative Rinne) sensorineural hearing loss: positive Rinne or false negative,音叉检查,Weber Test,音叉检查,Weber Test,normal / symmetrical: loudn

6、ess of tone equal in both ears conductive hearing loss: tone louder in affected ear sensorineural hearing loss: tone louder in better ear,测定听敏度(听阈)的检查,纯音气导、骨导听阈 言语识别率 40Hz听相关电位阈 听性脑干反应阈 言语识别阈 行为测听,病变性质、部位的检查,传音性听力损失 气骨导差 鼓室声导纳图,蜗后性听力损失 阈音衰减 声反射衰减 ABR,病变性质、部位的检查 感音性（耳蜗性）听力损失 ABLB(双耳响度平衡) SISI（短增量敏感指数

7、） Metz重振（声反射阈-听阈） -SP/AP 耳声发射 耳蜗电图,纯音听力检查,纯音听阈是目前唯一能准确反应听敏度(听力损失程度)的行为测听法，其意义： 测定听力损失的类型：传导性、感音神经性、混合性 确定听阈提高（听力下降）的程度 观察治疗效果及病程中听阈的变化,AUDIOMETRY,Hearing Test - Audiogram,不同年龄正常人的听阈,Normal Pure Tone Air Conduction Thresholds = left ear = right ear,normal range for adults: 25 dB HL or better,纯音听力检查中的

8、掩蔽,纯音测听时测听音会传到非测试耳而产生“音影听力” ,因此要加掩蔽噪声 测试一耳听力时,将对侧耳置于感受另一声音的处境以免除将对侧耳听到的测试音误当成测试耳听到的. 耳间衰减 气导传到对侧耳蜗要衰减40-60 dB, 骨导通过颅骨仅衰减015dB,纯音听力检查中的掩蔽,若一耳听力较好,另一耳听力丧失,在测试患耳时,如不加掩蔽,测试音提高到一定强度便会为健耳所感受,据此记录,会出现“影音曲线”,如被误认为真实听力,则类似于耳硬化症或中耳畸形的听力,而实际可能为全聋.在全聋的一耳作盖莱试验,必然是阴性,这可能误导医生对患者进行改善听力的手术,阈上听力测试,阈上听力测试是利用强度超过受检耳听阈的

9、声音来测试其听觉功能 检测有无重振、病理性适应和听觉疲劳,阈上听力测试：重振,随着声音强度的增加，人耳所感觉到的响度也相应成比例增加，如声强增加引起了响度的异常增加，称为重振(recruitment) 主观感觉的响度的增加大于客观声音强度的增加 重振是耳蜗病变的特征,阈上听力测试,双耳交替响度平衡试验(alternate binaural loudness balance, ABLB) 选择健耳和患耳,固定一个频率,两耳交替给声,比较两耳的响度 单耳响度平衡试验(monaural loudness balance, MLB) 一耳全聋,另一耳比较两个频率的响度变化,高频多有重振,阈上听力测试,

10、不适响度级(uncomfortable loudness,UCL) 纯音强度增加到受试者感觉到刺耳而不能耐受, 正常人不适响度级为8595dBHL,最适响度级为4050dBHL 听阈、最舒适阈、不适响度阈，有重振的患耳，这三条曲线的距离缩窄,阈上听力测试,短增量敏感指数试验 (short increment sensitivity index SISI) 原理：耳蜗病变患者对微小的声音改变比正常人敏感 方法：以阈上20dBHL给声, 1dB的增量进行测试,共20次,每察觉1次得分5%,总分30%为正常, 3565%为可疑,70%以上为重振阳性,声阻抗/导纳检查的原理,耳声阻抗/导纳测试仪根据声

11、等效容积的原理设计. 将 85dBSPL 的220Hz声音输送至两个容积不同的硬壁密闭腔中,在较小的一个腔中测得的声压级比在较大的一个腔中测得的声压级大. 将密闭腔中声压级的增减幅度,用于判断探测音在“外耳道中的空气和中耳系统中”的声阻抗/导纳,声阻抗/导纳仪的构成,探测音发生器和输送探测音至外耳道的扬声器. 拾取耳道中声能的传声器和检测-记录系统. 改变外耳道气压的气泵及监测压力的压力计,TYMPANOMETRY: to assess middle ear mobility,声阻抗/导纳测试的内容,静态声阻抗-导纳(static acoustic impedance -admittence)

12、. 鼓室(声导抗)测试(tympanometry). 声反射测试,静态导纳值(声顺值)的意义,静态声导纳值,以空气的等效体积声顺值表示,在0.3至1.6ml之间.各家报道不一.不能单凭声顺值判断中耳有无问题 用低频226Hz探测音,主要是顺性(劲度)声纳 凡使中耳劲度增大的病变:耳硬化症,鼓室硬化,听骨链固定等均可使声顺减低 中耳传音系统活动性增大的病变:鼓膜松弛,愈合性穿孔,听骨链中断,咽鼓管异常开放等使声顺增加,鼓室导纳图 (鼓室压力)的意义,通过气泵把外耳道压力从-200daPa逐渐改变到+ 200daPa,于外耳道压力与鼓室压力相等时鼓膜和听骨链活动度最大,声导纳也最大,鼓室导纳图出现

13、一峰.,TYMPANOMETRY: Type A - normal,might indicate some middle ear fluid, ossicular fixation, tympanosclerosis,increased mobility of tympanic membrane,鼓室导纳图 (鼓室压力)的意义,A型 峰在-100+50daPa,见于中耳正常者 B型 平坦型,无峰,见于中耳积液 C型 峰在-100daPa以外,见于中耳负压者 D型 切迹型, 见于鼓膜松弛 Ad型 0daPa处高峰,鼓膜-听骨链活动度过大 Ad型 0daPa处低峰, 听骨活动度差,TYMPANOM

14、ETRY: Type B - flat,decreased mobility of TM can indicate middle ear fluid, otosclerosis, tympanosclerosis, cholesteatoma or tumor in middle ear,TYMPANOMETRY: Type C - negative pressure,can occur when TM is retracted due to upper respiratory infection - can facilitate acute otitis media (AOM),TYMPAN

15、OMETRY: positive pressure,can occur when TM bulges out during acute otitis media (AOM),多频-多成分鼓室导纳图,用低频探测音226Hz主要反映中耳的劲度声纳,用较高频率678Hz可以了解中耳质量声纳 当外耳道施加正压或负压时,鼓膜变紧张,劲度声抗占主导;当外耳道与鼓室压力相等时,鼓膜松弛,劲度减小,质量又占主导,在压力变化过程中,两种声抗因素的正负相位在共振点附近剧烈转变,就会出现双切迹的W型曲线,多频-多成分鼓室导纳图,高频探测音测试有助于鉴别听骨链和鼓膜的病变,鼓膜萎缩时W型曲线的切迹浅而窄,听骨链中断时

16、,切迹宽而深.,镫骨肌声反射,一定强度的声刺激可引起双耳镫骨肌反射性收缩,增加听骨链和鼓膜的劲度,使中耳的声导抗发生变 化,在平衡计上 显示出来,并可画出曲线,利用这一客观指标, 对镫骨 肌声反射通路上和中 耳的各种病变的鉴别 具有重要意义,镫骨肌声反射的反射弧,初级神经元到耳蜗腹侧核 二级神经元从耳蜗腹侧核经斜方体到对侧上橄榄核 或不交叉到同侧上橄榄核 中间神经元从内上橄榄核到面神经核 面神经运动神经元到镫骨肌,镫骨肌声反射阈,声反射阈是可重复的、能引起镫骨肌收缩，导致声导抗变化的最小声刺激强度 正常声反射阈在纯音听阈上7095dB，同侧较对侧声反射阈约低312dB 纯音听阈与声反射阈之差小

17、于60dB，表示有重振现象，为耳蜗病变的指征,传音性听力损失耳的声反射,镫骨肌声反射可作为中耳传音功能正常的指标,表示该指示耳的鼓膜及听骨链功能良好，但镫骨足弓骨折和轻微中耳病变例外 镫骨肌声反射消失可以支持传导性耳聋的诊断,声反射衰减,用声反射阈上10dB的500和1000Hz纯音持续刺激10s,正常人引起的镫骨肌反射性收缩保持在稳定的水平，无衰减现象，蜗后病变者因听适应异常，镫骨肌收缩很快衰减，通常以衰减到原始幅度的一半所需时间为半衰期，半衰期短于5s为蜗后病变指征,声反射测试的临床应用,脑干病变常常阻断交叉声反射通路，使交叉声反射不能引出，同侧声反射较少受影响 声反射的客观性可用以鉴别非

18、器质性聋 声反射阈与不适响度级很接近，在选配助听器时，声反射阈可作为确定合理增益和饱和声压级的参考 镫骨肌声反射对面瘫定位和预后的估计,电反应测听,利用听觉系统对声、电刺激反应中所发生的电变化过程作为客观指标来评估听力和判断病变部位的方法。又称诱发反应测听,诱发电位分类,分类 可能的来源部位 潜伏期 （ms） 最佳反应 快 ECochG Cortis器 Hair cells 0 SP CM 反 耳蜗神经 14 AP 应 ABR 耳蜗N、脑干 210 IV波 SN10 脑干 10 中 MLR 丘脑上脑干、皮层听I区 1050 N0、Na、Pa 40HzAERP 慢 SVR 清醒相 皮层听II区

19、50300 P1、N1、P2、N2 （长） 睡眠相 皮层听III区 200800 迟 P300 初级听觉投射区及次级 250600 P300 联合区,诱发电位基本技术原则,应用尽可能短的刺激使听觉通路每个单位神经活动同步； 通过适当设置的电极记录这些电活动； 消除电的和生物电背景噪声的干扰，这些噪声可以掩蔽所需的反应。存储和平均接收的电信号的平均计算机使这一过程成为可能,耳蜗电图 ECochG Electrocochleagram,ECochG属于快反应,是在刺激后04ms之间出现的一组反应波,产生于耳蜗,包括耳蜗微音电位(cochlear microphonics,CM)总和电位(summa

20、ting potentials,SP)和动作电位(action potentials,AP）,耳蜗电图记录电极的位置,耳蜗电图是近场记录，记录电极接近于电位发生源。根据记录电极的位置分为经鼓(transtympanic)和鼓室外(extratympanic)两种。 经鼓室法:将记录用针电极穿过鼓膜抵在鼓岬上 鼓室外法：根据电极所置的位置又可分为：鼓膜电极、鼓环电极、外耳道电极,耳蜗电图的来源及特点,CM由耳蜗OHC产生，是神经前电位，没有潜伏期，其波形与刺激声的波形一致。 SP的来源仍在研究中,是多种电位之总和, 称之为和电位,短声刺激记录的多为SP AP产生于耳蜗神经，是声刺激诱发的若干神经

21、纤维同步放电的结果，随刺激强度增加振幅增大，潜伏期缩短，从阈值时的4ms左右到高强度的15ms左右。,常见疾病的耳蜗电图表现,Menieres病主要有波形异常、反应阈升高、波宽异常和SP/AP的比值异常增大 中耳病变 ECochG反应阈升高,阈值时的潜伏期与正常听力受试者阈值时潜伏期相同 突发性聋 AP高反应、优势的SP者预后好，而AP低反应、有SP或SP但无AP、AP和SP均无反应，则预后差,Menieres病的耳蜗电图表现,听性脑干反应,auditory brainstem responses （ ABR） brainstem auditory evoked responses （BAER

22、） brainstem responses （BSR）,ABR的记录技术,刺激信号多用短声，也有用短音作刺激信号或用切迹滤波的短声。 刺激的重复速率多采用20次/秒的刺激 电极的位置：记录电极一般放置在颅顶中点，为了避免颅顶中点头发对电极接触的影响，也有放在前额发际。参考电极放置在乳突或耳垂。接地电极在鼻根,ABR检查,ABR产生于耳蜗神经和低位脑干,I波来源于耳蜗神经的近耳蜗端， II波来源于耳蜗神经的近颅端， III波来源于耳蜗核， IV波来源于上橄榄核， V波来源于外侧丘系和下丘,ABR的分析参数及特点,反应阈：在ABR的记录中随刺激强度的增加，首先出现波V，因此把刚能引出波V的反应强度

23、确定为ABR的反应阈，正常听力受试者ABR反应阈文献报告在020dBnHL之间 波形：ABR为刺激后110ms之内出现的IVII七个波，其中II、VI、VII波较小，IV波变异较大，I、III、V波较为稳定，因此临床主要分析这三个的参数,ABR的临床应用,新生儿和婴幼儿听力筛选：一般认为3035dBnHL能引出ABR反应可认为通过了听力筛选，如不能引出反应，则告知其家长应定期复查。 器质性和功能性聋的鉴别：功能性聋时，ABR各项参数是正常的，但是要作出最后诊断，还应结合其他临床资料综合分析，首先要排除脑干以上更高听觉中枢的病变,ABR的临床应用,小脑桥脑角占位性病变的诊断,早期病变,也许听力无

24、障碍，但ABR已有异常改变 耳间波V潜伏期差(ILD)升高 0.4ms ； IV间期延长 4.5ms； 双侧IV间期差延长 ； 仅有I波或I、III波, 波V消失；,ABR的临床应用,影响听觉通路的中枢神经系统疾病的诊断许多神经系统疾病影响听觉脑干都会引起ABR参数的改变，这些病变包括：多发性硬化（文献报告60有ABR异常），脑干脑炎，脑梗塞，脑外伤； EABR：电诱发的ABR用于人工耳蜗术前病例的筛选，评价人工耳蜗的疗效和体内装置故障的检查。,解释ABR结果时应注意的问题,短声声能主要集中在2K4KHz，不能反应低频听力； ABR仅反应外周的听敏度和脑干听通路的神经传导功能，不能代表真实的听

25、力 ABR仅是听力学测试的一种手段，不能在没有其他听力学结果的情况下做出单独的临床解释，尤其是纯音测听、声导抗测听、言语测听的资料，要力求对ABR结果作出准确的切合实际的解释,40HzAERP,为中潜伏期反应,可能来源于初级听皮层 波形象40Hz正弦波,反应阈接近主观听阈,但受睡眠和镇静药物的影响 记录方法:刺激重复率40次/秒,电极放置同ABR,40HzAERP的临床应用,用于客观测听,在低频1KHz接近主观听阈 了解聋哑患儿的残余听力,聋哑儿童ABR出现率仅27%,而40HzAERP用1KHz短纯音阳性率为72% 诊断中枢病变,脑干上部病变患者ABR正常,40HzAERP异常,耳声发射(O

26、toacoustic emission ,OAE),耳声发射（OAE）是产生于耳蜗，经听骨链和鼓膜传导并释放至外耳道的声能量， OAE是外毛细胞主动活动所产生的，可分为两大类： 自发性 诱发性。,耳蜗外毛细胞,耳声发射的分类,诱发性耳声发射按声刺激的不同，分为 瞬态诱发(transiently evoked)耳声发射(TEOAE)，用短声(click)诱发 畸变产物(distortion product)耳声发射（DPOAE）用两个原始音(primary tone f1和f2 : f1/f2 = 1.1/11.5/1 L1 比L2大510 dB) 刺激频率(stimulus frequency)三种。畸变产物、刺激频率耳声发射（SFOAE）用纯音诱发相同频率的而声发射。临床常用的是TEOAE和DPOAE,耳声发射检查的优点 客观测试耳蜗功能 无创伤快速、准确 反映外毛细胞功能 稳定，重复性好 避免受内外因素的影响 对侧耳刺激可抑制OAE,EOAE的临床应用 耳声发射反映外毛细胞的功能状态。声刺激经外耳中耳传入，毛细胞主动活动，再经中耳、外耳传出。外耳、中耳、外毛细胞的功能障碍，都可影响EOAE的振幅，甚至无法记录EOAE,听力筛选 新生儿，4天后为宜，只反映外耳中耳和外毛细胞的状态。 感音神经性听力障碍 外毛细胞功能障碍 突发性聋 记录出EOAE