胃食管反流性疾病（GERD）.ppt

1、胃食管反流性疾病（GERD）诊治进展,涪陵中心医院消化内科,一、概述,胃食管反流性疾病（GERD）指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛、反酸等症状，并可致食管炎及食道外组织损伤等并发症的一种疾病。既往又称为反流性食管炎（RE），但严格说酸（碱）反流导致食管粘膜破损者才称为反流性食管炎（RE）。消化内镜是RE的主要诊断方法。非糜烂性食管炎（NERD）；GERD广义地包括了食道粘膜破损或无破损的状态，因此可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。,在西方国家， GERD十分常见，认为它是一种“普遍存在”的病症，人群患病率715。在美国，成人中约有44的人至少每月可发生1次烧心感症状，14的人

2、至少每月可发生2次烧心感，约10的美国成人患者发生GERD。在芬兰，对1700名随机选择成人中进行问答表调查表明烧心感的日、周、月流行率分别为5、15与21。,在我国，缺乏相关的流行病的统计资料。1986年北京协和医院3000例调查表明GERD占5.8；川医附一院19871997年10年资料68530例中临床诊断为GERD者4720例，占6.89，且1987年为5.96，而1996年达9.04，消化门诊中约占10的比例；上海地区流行病学调查结果GERD患病率5.77。足以看出此病在国内并不罕见，且有增多趋势。,二、发病机理,1、抗反流的防卫机制下降 2、反流物对食管粘膜的损害 3、食管对反流物

3、清除能力削弱 4、HP感染因素，无定论，争论大。,1、抗反流的防卫机制下降,食管下括约肌（LES）、膈肌、膈食管韧带、食管与胃之间的角度（His角）构成所谓的抗反流屏障。其中以LES张力最重要，正常人平均压为2.6Kpa，形成超过胃内压的高压带，足以防止胃内容物反流进入食管；仅在吞咽后引起食管一级蠕动时，LES才出现驰缓。GERD患者LES功能障碍，张力低下，经常处于松弛状态，因此引起反复、持久且多量胃食管反流。一部分患者LES基础压虽正常，但为适应一时性腹内压增高而LES压相应上升不足或缺乏，也会造成胃食管反流。,另有多种原因引起的不适当LES松弛，如饮烈酒、吸烟、冷餐、摄入脂肪或巧克力、胃

4、肠插管或食管贲门术后、腹水、妊娠后期、肥胖体型、胃潴留，使用阿托品等抗胆碱能药物或左旋多巴、溴隐亭等多巴胺受体激动剂能降低LES张力，诱发胃食管反流。,2、反流物对食管粘膜的损害,胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。如有幽门括约肌功能障碍，十二指肠内容物反流、胆酸、胰酶亦可造成粘膜损害，又称碱性反流性食管炎。,3、食管对反流物清除能力削弱,LES暂时性松弛在正常情况下时有出现，可有生理性反流现象。基于食管对反流物有清除能力，包括反流立即引起的食管二级蠕动可有效地清除反流物，唾液有冲刷作用及含碳酸氢盐对反流物内酸有缓冲作用；坐位或立位有重力作用，都可清除反流物，故不损伤食管粘膜。但食

5、管炎患者有食管蠕动减弱或食管分节收缩，反流物在食管内不能被完全清除，可加重原有的食管炎，从而造成恶性循环。,三、临床表现,GERD的表现轻重不一。轻者只有烧心、胸部不适、疼痛、咽部异物不适感及反酸、反食等症状。可有不同程度食管炎症。重者可以一边说话，一边反食，带有强烈的酸味，甚至食管炎症的继发损害如溃疡、出血、狭窄、食管瘢、憩室以及Barrett食管，即鳞状上皮被柱状化生上皮取代，伴以不同程度炎症，由于发生癌变的 比例较高，被视为癌前病变。 最有意义者是GERD可引起多种食管外病变及相应的症状，如呼吸道痉挛致哮踹、咳嗽，反流伴感染致肺部感染，肺间质,最有意义者是GERD可引起多种食管外病变及相

6、应的症状，如呼吸道痉挛致哮喘、咳嗽，反流伴感染致肺部感染，肺间质纤维化等，尚可致夜间呼吸暂停。咽部受刺激而有咽痛、咽炎、声嘶、甚至息肉。咽部梗塞及异物感，尚可有牙痛及牙的腐蚀；胸痛伴随有食管症候群对心脏疾病等鉴别有重大意义。婴幼儿反流患者易有呼吸道感染、缺铁性贫血及发育障碍等。因此GERD的表现涉及五官科、口腔科、呼吸科、心脏科及小儿科常见症状。,四、GERD的诊断及分级,（一）、诊断要点 （二）、客观检查方法,（一）、诊断要点,1、明确的反流症状：烧心、反酸、胸痛为常见；注意和贲门失迟缓症、功能性消化不良、慢性胃炎鉴别。 2、反流性食管炎表现，内镜有助于分级； 3、客观检查发现有反流的证据及

7、食管炎的表现、LES松弛的证据等； 4、诊断性治疗：用强有力的抑酸剂如奥美拉唑1020mg/d，12周症状消失。,（二）、客观检查方法,1、钡餐：显示食管、胃排空情况及LES张力； 2、内镜：有助于食管炎症判断及良恶辨别，配合活检对诊断更有价值； 3、食管PH测定为诊断GERD的金标准。敏感性达96，重要指标为24小时内PH4.5%；目前存在争论。 4、食管测压：确定动力异常及其类型，预测治疗效果； 5、滴酸试验。,反流性食管炎的内镜诊断及分级,五、GERD的治疗,治疗的目标是缓解症状，愈合食管炎症，预防复发及防治并发症。主要措施包括增强抗反流机制及消除反流物的作用。,（一）、生活方式的改变,

8、包括抬高床头约1520cm，减少食量，减少脂肪摄入，避免咖啡、巧克力、吸烟、饮酒等，特别注意避免抑制食管及胃肠运动的药物，诸如抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、受体兴奋剂、硝酸盐类药物及茶碱。,（二）、促动力药物,胃复安因其有中枢性多巴胺受体阻滞作用，已废弃不用。多潘立酮为周围性多巴胺受体拮抗剂，可增加胃排空，对由此引起的GERD有意义，但对食管下段运动改变、LES的张力影响不大，常用10mg，口服，3/日。 西沙比利因其选择性地作用于胆碱能神经元和肌间神经丛运动神经元上5HT4受体，使之释放乙酰胆碱，增加LES压力特别明显，并能增加胃排空，减少反应，常用510mg，口服，3/日。依托比利、瑞复琳等

9、药物现在较常用。,（三）、粘膜保护剂,硫糖铝为硫酸蔗糖的铝盐以水调成糊状吞服，对保护食管粘膜最好，常用1g，口服，34次/日；铋剂保护众所周知，铝碳酸镁（威地美）能吸附胆汁，对GERD有治疗作用，其具有独特的网状结构，既可中和胃酸，又可在酸性环境下结合胃内胆汁酸，当结合的胆汁酸进入肠内碱性环境时又将胆汁释放而不影响肠肝循环。,（四）、抑酸剂,可以缓解症状及愈合食管炎症及溃疡。H2受体阻滞剂沿用20余年。另常用奥美拉唑及其质子泵抑制剂（PPI）。文献报告68周治愈率达8596。,（五）、维持治疗,中、重度病例适于长期用药维持，一般应维持1年。对有并发症者更强调维持治疗，以保证并发症控制后不再复发。解放军总院杨云山主张“降台阶”疗法。,（六）、手术治疗,对内科治疗36个月无效的顽固性GERD可用外科治疗，如LES局部有明显机械性因素使松弛不能恢复者、合并裂孔疝者，可考虑胃底折叠手术。食管狭窄者可经内镜进行扩张治疗。新近开展的内镜下缝合术治疗GERD，是一种新的治疗方法，更